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| IMC Wiki | Extrahepatische Gallenwege, Transportstörungen

Extrahepatische Gallenwege, Transportstörungen

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Hauptverursacher von Transportstörungen sind Tumoren (s. o.) und die Cholelithiasis.

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Gallensteine entwickeln sich primär in der Gallenblase und bleiben dort unverändert (85 %). In 15 % der Fälle entsteht hieraus eine Choledocholithiasis dadurch, dass Steine, angetrieben von der Kontraktion der Gallenblase und der Peristaltik deren Ausführungsgang in den Hauptgallengang (Choledochus) eindringen (Choledocholithiasis). Gelegentlich wandern Steine auch extraanatomisch durch die Wand der Gallenblase dorthin. In den westlichen Ländern sind rund 20 % der Erwachsenen Steinträger.
Von diesen bleiben rund 25 % zeitlebens asymptomatisch. Es besteht aber ein Gefälle parallel zum Alter und dem Zeitraum vom Beginn der Steinbildung. Sind im Alter von 30 Jahren rund 75 % der Patienten noch asymptomatisch, beträgt dies noch 25 % mit 60 Jahren.

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Diese symptomlose Erkrankung betrifft allerdings nur die Cholezystolithiasis, nicht die Choledocholithiasis. Früher wurden diese Patienten ärztlich gar nicht erfasst, allenfalls vom Pathologen bei der Obduktion (Leichenöffnung).

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Früher wurden die symptomlosen Gallensteine nur zufällig entdeckt, wenn sie sich aufgrund des Calciumgehaltes auf Röntgenbildern dargestellt haben.

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Heute werden gegenüber früheren Jahren auch die asymptomatischen Gallensteine durch routinesonographische Untersuchungen des Abdomens entdeckt. Die retrograde Kontrastmitteldarstellung (endoskopisch) klärt dann die Verhältnisse exakt.

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Bei dem hier gezeigten Mirizzi-Syndrom wird der Hauptgallengang durch einen großen Gallenblasenstein oder nach dem Durchbruch durch die Gallenblasenwand neben diesem liegenden Stein zusammengedrückt (Kompression des Ductus hepaticus), wodurch eine Abflussbehinderung entstehen kann.

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Mirizzi-Syndrom - endoskopisch retrograde Darstellung: Kompression des Ductus hepaticus com. durch einen großen Gallenstein, Stenose, prästenotische Erweiterung.

Verlauf der Cholelithiasis

Der Verlauf der Cholelithiasis ist durch eine wechselnde Symptomatik gekennzeichnet:
  1. asymptomatisch (lebenslang 25 %)
  2. symptomatisch - ohne Komplikationen
    Oberbauchbeschwerden, Gallenkoliken mit Dunkelfärbung des Harns, Entfärbung des Stuhls, leichter Sklerenikterus
  3. symptomatisch mit Koliken (plus Zeichen der Komplikation)
    Verschlussikterus, kontinuierlicher Ikterus, akute Cholezystitis, Hydrops (Verschluss), Empyem (Vereiterung), Perforation (Durchbruch), Abszess, Peritonitis regional oder diffus, biliodigestive Fistel (Fistel zwischen Gallenwegen und Darm) (Steindurchwanderung), Gallensteinileus
  4. chronisch rezidivierend symptomatisch
    unbehandelt stets mit Komplikationen, chronisch rezidivierende Cholezystitis, Hydrops, Schrumpfgallenblase, Porzellangallenblase, Gallenblasenkarzinom
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Therapie:

Die Indikation zur Therapie ist bei jeder symptomatischen Cholezystolithiasis und ausnahmslos bei Choledocholithiasis gegeben. Alle komplizierten Verläufe verlangen die chirurgische Therapie. Fehlen Komplikationen, bieten sich alternativ die Lithotripsie und Litholyse an, zwei langwierige rezidivbelastete, aber eine Operation vermeidende Verfahren. Sie liegen in der Hand des Internisten. Dabei werden die Gallensteine zertrümmert und gehen dann auf normalem Wege ab. Die Lyse erfolgt durch Kontakt oder oraler Verabreichung von Lösungsmitteln.

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Die operative Therapie teilen sich Endoskopiker - endoskopische Entfernung der Choledochussteine - und Chirurg - Entfernung der Steingallenblase konventionell oder heute immer häufiger mit laparoskopischem Zugang.

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Gallensteine, die Trophäen der Gallenchirurgie, sind von ansprechender Gestalt und Farbe.
Die Cholangitis, eine gefährliche Komplikation der Cholelithiasis (oder Zustand nach Cholelithiasis-Operation), wird durch die Therapie der Cholelithiasis und ihrer Komplikationen ausgeheilt.

Das Caroli-Syndrom

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Angeborene segmentale sackförmige Erweiterungen der Gallenwege (kongenitale intraheptaische Gallengangsdilatation oder Caroli-Syndrom) führen zu chronischen Entzündungen, Narben und vor allem zu Gallensteinen. Die Therapie besteht in der Leberteilresektion, Dünndarmanastomose nach ROUX oder plastische Einengung des D. choledochus. Gelegentlich gelingt auch die endoskopische Steinextraktion.

Stenosen und Strikturen

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Stenosen haben vielerlei Ursachen. Hier als Komplikation bei Entfernung der Gallenblase durch versehentliche Umschlingung mit einem Faden. Im Bild links die Therapie: Endoskopisches Einlegen eines Drains zur Schienung, bis der Choledochus weit geworden ist.

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Bei malignen Erkrankungen, die einer operativen Behandlung nicht zugänglich sind, dienen diese Drainagen der Beseitigung des Ikterus, die definitive Therapie mit einer durchschnittlichen Lebenserwartung von durchschnittlich 1-2 Jahren. Stenosen und Strikturen der extrahepatischen Gallenwege haben verschiedene Ursachen:
  • Konkremente (z. B. Mirzizzi-Syndrom)
  • Entzündungen (primär sklerosierende Cholangitis)
  • Tumoren
  • iatrogen (laparoskopische Cholezystektomie)
Sie sind ein Symptom, dessen Ursache geklärt werden muss: ERCP, Biopsie, Sonographie, (Differenzialdiagnose: Steine).
Hauptsymptome sind Ikterus und Juckreiz.

Therapie:
  • endoskopische (operative) Steinextraktion,
  • Tumortherapie (s. o.)
  • Rekonstruktion (iatrogene Stenosen)
  • Endodrainage (palliative Tumortherapie)
  • Resektion (kurzstreckige Stenosen)
  • biliodigestive Anastomosen (narbige Stenosen)
  • hepato-digestive Anastomosen (hohe Stenosen)
Die Papillenstenose wird in Kapitel Erkrankungen und Verletzungen des Duodenums besprochen.

Chirurgische Standardverfahren bei Erkrankungen und Verletzungen der extrahepatischen Gallenwege

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Operationen an den extahepatischen Gallenwegen sind heute fast alle sowohl als klassische Laparotomien oder laparoskopisch möglich. Soweit die Bauchspeicheldrüse involviert ist, empfiehlt sich allerdings immer noch eine große gute Übersicht ermöglichende Laparotomie (Längs- oder Querschnitt im Oberbauch).

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Die Gallenblase wird mit Fasszangen gehalten, um den Gallenblasengang und die Arterie freizulegen. Während der Operation werden die Kreislaufparameter sorgsam überwacht, da das Pneumoperitoneum (unter Druck stehende Luft im Bauchraum) zu erheblichen Störungen, z. B. dem Absinken des Herzzeitvolumens, führen kann. Notfalls muss der laparoskopische zugunsten eines klassischen Zuganges abgebrochen werden.

Die akute Galle

Definition:
"Akuter rechter Oberbauch" (s. Körperhülle und Körperhöhlen) durch entzündliche, ischämische, nekrotisierende oder abflussbehindernde Erkrankungen der Gallenwege.

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Das Bild der akuten Galle ist gekennzeichnet durch Entzündungszeichen, eine meistens pralle Füllung und Zeichen der Wandnekrose der Gallenblase.

Ätiologie:
Cholelithiasis, Cholezystitis, akute akalkulöse Galle, Intensivtherapie mit Katecholaminen, Zustand nach Herzoperationen mit postoperativer Katecholaminsubstitution

Hauptursachen der akut alkalkulösen Cholezystitis
Risikofaktoren Auslösende Faktoren Pathophysiologie
Arteriosklerose Hypotonie, Schock Minderperfusion der Gallenblasenwand
Herzinsuffizienz Bluttransfusion Veränderungen der Gallezusammensetzung
Diabetes mellitus Dehydration Sludge, Bilirubinüberangebot
rheumatische Erkrankungen Opiatmedikation Galleabflussstörung
Zytomegalievirus-Infektion venöse Abflussstörung fehlende Gallenblasenkontraktion
AIDS Beatmung, parenterale Ernährung funktionelle Papillenstenose

Symptomatik:
akute rechte Oberbauchsymptome, Schmerzen, Fieber, septische Zeichen, schwere Allgemeinveränderungen, Schockzeichen, Peritonitissymptome

Therapie:
ausnahmslos die primäre Cholezystektomie und Oberbauchdrainage, intraoperative Lavage, Sanierung der Gallenwege, z. B. Steinextraktion