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| IMC Wiki | Beatmung, maschinell

Beatmung, maschinell

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#pic#
Die maschinelle künstliche Beatmung verändert alle physiologischen Abläufe. Im Bild die intrapleuralen und intrapulmonalen Drucke bei normaler Atmung.

Pathophysiologie: #pic#
Die maschinelle Beatmung dient dem Ersatz der Atemfunktion und der Behandlung der Ateminsuffizienz. Für die Indikation gelten allgemein folgende pathologische Befunde:

  Normalwerte Indikation zur Beatmung
Atemmechanik:
Atemfrequenz
Vitalkapazität (ml/kg KG)
FEV (ml/kg KG)
Inspiratorische Atemzugstärke

12-20
60-75
50-60
75-100

> 35
< 15
< 10
< 25
Oxygenation:
P2O2 bei FiO2 0,21 (Raumluft)

100-75

< 60 und sinkende Tendenz
Ventilation:
PaCO2 (Torr)

35-40

>55 (60) außer bei chron. Hyperkapnie

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Das Problem der heute üblichen Wechseldruckbeatmung (hoch = Einatmung, niedrig = Ausatmung) liegt in der massiven Beeinträchtigung der natürlichen Regelvorgänge der Atmung und dem Missverhältnis von Angebot an Atemluft und dem Abnehmer, das Blut in der Lunge. Die Durchblutung ist am besten zum Zeitpunkt der maschinellen Ausatmung, natürlicherweise der Einatmung (im Bild die Verhältnisse bei intermittierendem Positivdruck).

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Im Vergleich der maschinellen Beatmung mit der früher verwendeten "Eisernen Lunge" mit wechselnden Drücken auf den Brustraum von außen zeigt deren physiologischen Vorteil. Solche Geräte sind aber aus verschiedenen Gründen in der Intensivtherapie nicht brauchbar. Die Einstellung des Respirators erfolgt entsprechend den oben genannten Befunden im Hinblick auf:
Gaszusammensetzung FiO2
Gasmenge VT, AMV
Formfaktoren Flow, (PEEP)
Zeitfolge I:E, Frequenz (f)

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Bei einseitigen Lungenveränderungen kann die Beatmung mit Hilfe von Doppellumentuben rechts und links individuell eingestellt werden. Hauptprobleme der Dauerbeatmung sind die Eröffnung von arteriovenösen Shuntverbindungen, die Gewebeschädigung durch hohe Sauerstoffkonzentrationen, die Infektion.
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Rechtsherzbelastung

Die thorakalen Volumenrezeptoren registrieren durch den erhöhten Gewebedruck eine Entlastung der Gefäßwandspannung und reagieren in Richtung einer Steigerung des Blutvolumens. Über zentrale Rezeptoren wird der ADH-Mechanismus und die daraus resultierende Verminderung des osmotischen Plasmadruckes die Aldosteronfreisetzung ausgelöst. Deshalb lagert der Beatmungspatient Wasser ein (Ödeme). Die Pflege der Atemwege wird bei Dauerbeatmungen durch das Anlegen einer Tracheostomie (Luftröhrenschnitt) erleichtert (s. u.). Der Übergang hin zur vollständigen oder herunter von der vollständigen maschinellen Beatmung erfolgt durch assistierte Beatmung. Der Patient gibt durch seine Atemstöße den Impuls für eine maschinelle Vervollständigung der In- und Exspiration.

Tracheostomie

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Tracheostomie (Luftröhrenschnitt) bedeutet den Ausschluss des Nasen-Rachenraumes aus den Atemwegen. Die Atemluft betritt bzw. verläßt die Atemwege im Bereich des Halsteiles der Luftröhre, unterhalb des Kehlkopfes. Indikationen zur Tracheostomie sind:
  • Kiefergesichtsverletzungen
  • Langzeitbeatmung
  • Kehlkopfresektion
  • Notfallbeatmung
  • Langzeitintensivpflege, Bronchialtoilette
  • Zustand nach chirurgischen Halsoperation mit Tracheainstabilität
Technisch gibt es zwei Varianten:
  1. Freilegung der Luftröhre, Schnitt, Einführung der Kanüle (klassische Methode)
  2. Perkutan, das heißt von einer kleinen Hautinzision aus, wird der Katheter blind in die Luftröhre hineingetrieben. Ein Guide dient als Schiene.
Da die Tracheostomie zum Notfallrepertoire des Arztes, der Rettungssanitäter, Passagierschiffskapitäne und aller, die Erste-Hilfe-Kurse absolviert haben, gehören sollte, wird hier die Operationstechnik aufgeführt.

Operationstechnik: #pic#
Operation in Intubationsnarkose oder unter tracheoskopischer Kontrolle; nur ausnahmsweise in Lokalanästhesie
  • Hyperreflexion des Halses
  • hygienische Einrichtungen (OP)
  • vertikale Inzision nur im Notfall
  • horizontale Inzision im Regelfall
  • Palpation der cricothyreoidalen Membran
  • über dem Cartilago cricoideus - Markieren!
  • Inzision über dem 2. Trachealknorpel
  • Verbreiterten Isthmus der Gl. thyreoidea durchtrennen
  • schonendes Abschieben der Weichteile von der Trachea
  • Erhaltung des ersten Knorpels
  • vertikale Durchtrennung des 2. und 3. (evtl. auch des 4. Knorpels)
  • Exzision eines kreisförmigen Areals
  • Größe des Defektes knapp über dem Durchmesser des Tubus
  • Einbringen und Füllen des Ballons mit Wasser, minutiöse Blutstillung,
  • Hautverschluss, Überprüfen der Funktion
  • Sauerstoff
Komplikation: Verlegung oder Blutung

Therapie:
  • Katheterwechsel, Blutstillung
  • Ausräumung des Hämatoms
Im Notfall bei einem Erstickenden:
Man nimmt die Luftröhre zwischen Daumen und Zeigefinger der linken Hand und bringt unterhalb der Vorwölbung des Kehlkopfes mehrere dicke Kanülen ein. Reicht dies für eine Notfallventilation nicht aus, muss eines Inzision erfolgen. Ist von vornherein ein Tracheotomiebesteck verfügbar (Notarzt), erfolgt die primäre Tracheotomie. Bei Kleinkindern genügt das Einlegen einer dicken Injektionskanüle.