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| IMC Wiki | Diagnostik, allgemein präimplantologisch

Diagnostik, allgemein präimplantologisch

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Voraussetzung für einen Langzeiterfolg der gesetzten Implantate ist die optimale Verankerung der Implantate im Knochen.
Diese bestmögliche Platzierung setzt eine gründliche Diagnostik voraus, wobei der Aufwand bzw. die Strahlenbelastung in Relation zum Nutzen gesetzt werden muss.
Aus der Analyse der klinischen Befunde, der Modelle und der röntgenologischen Befunde ergibt sich die jeweils optimale Lösung.

Grad der Vorschädigung

Klasse 1
Zahnverlust

Klasse 2
Zahnverlust, partieller Knochenverlust im Alveolarfortsatz

Klasse 3
Zahnverlust, partieller Knochenverlust im Alveolarfortsatz, Verlust an keratinisierter Mukosa

Klasse 4
Zahnverlust, (Sub-)Totalverlust des knöchernen Alveolarfortsatzes, Verlust an keratinisierter Mukosa

Klasse 5
komplexe Defektsituationen

Diagnostik

Die Analyse der Situationsmodelle

Vorgehen
  • Abformung der Kiefer
  • Modellherstellung
  • schädelbezügliche Registrierung (Gesichtsbogen)
  • schädelbezügliche Montage in einen Artikulator
  • bei Stützzonenverlust intraorales Pfeilwinkelregistrat
Die Beurteilung der Kieferrelation (intermaxilläre Beziehung)
  • Beurteilung der vertikalen Relation (interalveoläre Distanz)
    Bei einer geringen interalveolären Distanz sind implantatgetragene festsitzende Konstruktionen eine gute Lösung.
    Große interalveoläre Distanzen können besser durch einen abnehmbaren Ersatz überbrückt werden.
  • Beurteilung der sagittalen Relation (Angle Klasse 1-3)
Die Ausrichtung der Implantate in einem Mittelwertartikulator
  • Abstimmung der Implantatposition mit dem Gegenkiefer
    Die Implantatachsen werden auf die tragenden Höcker der Antagonisten ausgerichtet.
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  • Abstimmung der Implantatposition im Zahnbogen
  • Abstimmung der Implantatposition mit den Achsen der Nachbarzähne (bei regelrechter Verzahnung)
Eine achsengerechte Belastung der Implantate ist erforderlich zur bestmöglichen Krafteinleitung in den Knochen.

Mit Hilfe der Modellanalyse kann eine Aussage über die klinische Länge der auf dem Implantat verankerten Krone getroffen werden.
Die Relation zwischen der Länge der Krone und des enossal verankerten Implantatanteils sollte möglichst ≤ 1 sein, d. h. der Kronenanteil darf höchstens genauso groß sein wie der im Knochen verankerte Anteil, besser ist ein Größenverhältnis von 2:1.
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Wax Up (Wachsmodellation) und Set Up (diagnostische Zahnaufstellung)

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Die diagnostische Zahnaufstellung in Wachs imitiert die Form und Ausdehnung der geplanten Suprastruktur.
Die topographischen Positionen und Achsenrichtungen der Implantate sowie das Design der Suprakonstruktion werden ermittelt und in Wachs umgesetzt. Auf dieser Vorgabe wird die Röntgenmessschablone hergestellt, die nachfolgend auch als Bohrschablone zum Einsatz kommt, um während der intraoperativen Phase die definitive Position der zu setzenden Implantate auf den Knochen zu übertragen.

Die Schleimhautdickenmessung (bone mapping)

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Die Messung der Schleimhautdicke dient zur indirekten Darstellung des Knochenprofiles im Sägeschnittmodell (Subtraktionsmethode).

Beurteilung
  • Dimension des transversalen Alveolarkammes
  • knöcherner Profilverlauf des Alveolarkammes
  • Feststellung bestehender Kammdefekte (horizontal, vertikal, kombiniert)
    Auch bei der Planung von mukogingivalchirurgischen Eingriffen, z. B. Roll- oder Spaltlappen, sowie bei der Planung der Freilegungsoperation (Höhe des Gingivaformers oder Kronenaufbaus) ist eine Bestimmung der Schleimhautdicke sinnvoll.
Vorgehen
  • Abformung des zu behandelnden Kiefers und Modellherstellung
  • transversales Sägen des Modells am Ort der geplanten Implantation
  • Anfertigung einer tiefgezogenen Schiene (1mm Stärke) mit Perforationen an dem anvisierten Implantationsort
  • Markierung von Messpunkten im Bereich der fixierten Gingiva des Patienten und der entsprechenden Messpunkte auf dem Modell
  • nach einer Oberflächenanaesthesie scharfe Sondierung mit einer Injektionsnadel, versehen mit einem Silikonstopper
  • Auftragen der Schleimhautdickenwerte auf den Modellquerschnitt

Herstellung der Röntgenmessschablone bzw. Positionierungsschablone (Bohrschablone)

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Für die Übertragung der implantologischen Planung in eine definitive Versorgung ist eine Positionierungsschablone, insbesondere bei interdisziplinärem Vorgehen, unverzichtbar.
Doch selbst wenn die prothetische und chirurgische Versorgung in einer Hand liegen, fehlen intraoperativ durch die Abdeckung des Patienten, die Präparation des Operationsgebiets, die schwer zuzuordnende Position der Antagonisten und die schräg versetzte Sitzposition des Behandlers wichtige Anhaltspunkte, die bei einer "freihändigen" Positionierung der Orientierung dienen könnten.
Auch kann der Verzicht auf die Herstellung einer Bohrschablone zu vermeidbaren forensischen Fragestellungen im Hinblick auf die Sorgfaltspfiicht führen, wenn das Ergebnis nicht den Vorstellungen des Patienten entspricht.

Anforderungen an eine Bohrschablone (Holst et al. 2003):
  • eindeutige Führung ohne Behinderung
  • freie Sicht auf das Operationsgebiet
  • keine Behinderung der Kühlung
  • keine Kontamination mit Fremdmaterial (insbesondere Fremdmetall)
  • einfache Handhabung
Das diagnostische Wax-up und Set-up stellen eine Grundvoraussetzung für die Anfertigung einer Positionierungsschablone dar.
Von der Wachsaufstellung wird ein Duplikatmodell angefertigt.
Auf dem Duplikatmodell wird eine Röntgenmessschablone meist aus Akrylat hergestellt.
Die radioopaken Positionierungselemente werden entsprechend der angestrebten Position der Implantate in Achsenrichtung der zu ersetzenden Zähne eingebracht. Nach der Auswertung des OPG`s mit eingesetzter Röntgenmessschablone (s. d.) wird die gegebenenfalls modifizierte Messschablone desinfiziert und als Bohrschablone bei der Implantation verwendet.

Gestaltungsmöglichkeiten von Bohrschablonen:
  • Schablonen im "Window-Design"
    Eine Tiefziehfolie wird über den Alveolarfortsatz gezogen.
    • lediglich eine Vorgabe für die orovestibuläre Positionierung der Implantate
    • Möglichkeit der freien Wahl der Angulation und der Implantatabstände
    • sehr gute Übersicht über das Operationsgebiet
    • kein genauer Anhaltspunkt bezüglich der definitiven Versorgung
    • nicht zu empfehlen
  • Schablonen mit vestibulären Aussparungen
    Das Set-up oder eine vorhandene Prothese mit akzeptabler Positionierung der Zähne wird in ein Duplikatmodell aus Acrylat überführt. Vestibulär wird der Kunststoff entfernt.
    • Auskunft über den Implantataustrittspunkt
    • Auskunft über den Verlauf der Implantatachse im Hinblick auf eine ideale Positionierung von Schraubenöffungen
    • Bei längerer Gestaltung der Führungsflächen kann eine Information über die gewünschte Angulation übertragen werden.
    • Die vertikale Höhe soll einen ausreichenden Zugang und eine ausreichende Übersicht ohne Behinderung der Bohrtiefe gewährleisten.
  • Schablonen mit okklusalen Bohrlöchern
    Wie bei einer Schablone mit vestibulären Aussparungen wird das Set-up oder eine vorhandene Prothese in ein Duplikatmodell aus Acrylat überführt. Okklusal werden Bohrlöcher angelegt.
    • Auskunft über die exakte Lage des Austrittspunktes des Schraubenkanals im Bereich der Okklusalfläche
    • unzureichende Auskunft und Vorgabe über den Austrittspunkt und die Achsrichtung des Implantates
    • bestenfalls im posterioren Kieferbereich ausreichend
    • Im antrioren Kieferbereich kann es aufgrund der nicht ausreichenden Führung der Bohrer zu Ungenauigkeiten bezüglich der Austrittsstelle der Implantate und damit zu ästhetischen Beeinträchtigungen kommen.
  • Schablonen mit Führungshülsen
    Das Set-up oder eine vorhandene Prothese mit akzeptabler Positionierung der Zähne wird in ein Duplikatmodell aus Acrylat überführt.
    Tube-in-tube-Systeme lassen die Aufbereitung des Implantatlagers mit aufeinanderfolgenden Bohrern unterschiedlicher Größe zu.
    Eine einfachere Variante stellt die Schablone mit entfernbaren Titanhülsen dar, bei der die Führungshülsen nicht fest einpolymerisiert werden, sondern nach der ersten Bohrung mit einer Flachzange aus der Schablone entfernt werden, um die geführte Aufbereitung mit dem größeren, nächstfolgenden Bohrer zu ermöglichen. Um eine Entfernung der Hülsen zu erreichen, werden nach vestibulär Aussparungen wie bei den Schablonen mit vestibulären Aussparungen vorgenommen.
    • Durch Bohrschablonen mit Metallführungshülsen aus Titan wird die höchste Präzision bei der Umsetzung der prothetischen Planung auf die definitive Position der Implantate während der Insertion erreicht:
      Auskunft und Vorgabe über den Austrittspunkt und die Achsrichtung des Implantates.
    • Eine Kontamination des Implantatlagers mit Fremdmetall wird durch die ausschließliche Verwendung von Titan als Material für die Führungshülsen ausgeschlossen.
  • Schablonen mit Positionsindikatoren
    Diese Schablonen werden im Gegenkiefer platziert und sind indiziert, wenn aufgrund besonderer anatomischer Situationen, z. B. bei Patienten nach Rekonstruktion von Alveolarkammdefekten oder Tumorresektionen andere Schablonen nicht platziert werden können.
    • Eine grobe Orientierung über die Position und Achsenneigung der Implantate wird ermöglicht.
    • Im Augenblick der Implantatinsertion ist die Informationsübertragung nicht möglich.
Die Entscheidung für einen der vorgestellten Schablonentypen richtet sich insbesondere nach dem gewünschten Ausmaß der Präzision.
Dies ist bei Versorgungen im sichtbaren Frontzahnbereich am höchsten, sodass für diesen Bereich Schablonen mit Titanführungshülsen empfohlen werden.
Im nicht sichtbaren Bereich stellt die Kunststoffschablone mit vestibulären Aussparungen sowohl für festsitzenden als auch für herausnehmbaren Zahnersatz ein universelles Instrument dar, um mit überschaubarem Aufwand ein Maximum an Informationen übermitteln zu können.
Weniger geeignet und speziellen Indikationsbereichen vorbehalten sind Schablonen mit Positionsindikatoren, Schablonen im sogenannten "Window-Design" und Schablonen mit okklusalen Perforationen ohne Führung der Bohrung.
Auch unter forensischen Aspekten sollte keinesfalls, auch bei scheinbar einfachen Situationen, auf den Einsatz einer Positionierungsschablone verzichtet werden, da in diesem Fall kein vorhersagbares Ergebnis erwartet werden darf (Holst et al. 2003).

Röntgendiagnostik

Die Ausgangsbasis

Ausgangsbild ist ein OPG ohne Prothese und Schablone zum Ausschluss entzündlicher, zystischer und tumoröser Prozesse, retinierter Zähne und Fremdkörper.
Die Knochenqualität kann grob eingeschätzt werden.

OPG mit Röntgenmessschablone
(Positionierungsschablone mit eingearbeiteten röntgenopaken Materialien)


Das OPG unterliegt Vergrößerungen und Verzerrungen, die je nach Gerät, abgebildetem Bereich und Patient erheblich variieren können. Zur Kontrolle dieser Ungenauigkeiten wird eine OPG mit eingesetzter Röntgenmessschablone angefertigt.

An in Akrylat doublierte Set-Ups oder Prothesen werden basal an den entsprechenden Positionen Vertiefungen ausgefräst und mit definierten radioopaken Markern, z. B. Metallkugeln, Bohrhülsen, Metallrastern oder Guttaperchaspitzen versehen.
Diese Röntgenmessschablone wird eingesetzt und ein OPG erstellt.
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Eine Bestimmung des individuellen Vergrößerungsmaßstabes mittels Dreisatz führt zur Verifizierung der tatsächlichen Größenverhältnisse.

Abstand Xreal verhält sich zum Abstand XOPG wie der Ø Kugelreal zu Ø KugelOPG

Xreal = Øreal x XOPG
ØOPG

Beispiel

Das OPG zeigt in der zu implantierenden Region einen Abstand von 15 mm zum Mandibularkanal. Die Metallkugel mit einem Durchmesser von 5 mm zeigt auf dem OPG einen Durchmesser von 6 mm. Der Abstand xreal beträgt 12,5 mm.
Der Vergrößerungsmaßstab dieser Aufnahme beträgt 1 zu 1,2



Die präoperative Bestimmung der Implantatlänge

Das erstellte OPG liefert Informationen über folgende Parameter:
  • vertikales und horizontales Knochenangebot
  • Die Grenzstrukturen im Unterkiefer:
    Zum Dach des Canalis mandibularis sollte mind. 1 mm Sicherheitsabstand eingehalten werden.
    Mesial zum Foramen mentale ist der Sicherheitsabstand von 3 mm aufgrund der syphonartigen Schleife des N. mentalis unbedingt einzuhalten.
    Problem:
    Untersichgehende Zonen unterhalb der Linea mylohyoidea und Fossa digastrica stellen sich nicht dar.
    Im Bereich der Linea mylohyoidea erfolgt die Einschätzung durch Palpation.
    Im Bereich der Fossa digastrica muss ggf. eine FRS-Aufnahme angefertigt werden.
  • Die Grenzstrukturen im Oberkiefer:
    Die Grenzen des Nasen- und Kieferhöhlenbodens sind zu beachten.
Die Auswahl der Implantate und Positionierung
Eine Planungshilfe sind Implantat-Umrissschablonen mit Darstellung der verschiedenen Implantatgrößen in unterschiedlichen Vergrößerungsmaßstäben 1:1,  1,1:1,  1,2:1, 1,25:1)

Zahnfilm

Ein Zahnfilm eignet sich zur Kontrolle der Zahnachsen, die eine Lücke begrenzen.
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Fernröntgenseitenaufnahme

Bei zahnlosen Patienten wird auch eine seitliche Schädelaufnahme (FRS) durchgeführt.
Zahnstellung und Kontur der Prothese können zur Darstellung kommen, wenn die Prothese mit einem zirkumferenten, etwa 1 mm breiten Zinnfolienstreifen versehen wird.
Die erstellte FRS-Aufnahme liefert Informationen über folgende Parameter:
  • vertikale Relation (interalveoläre Distanz)
  • sagittale Relation (Angle Klasse 1-3)
  • Höhe, Breite und Kontur der Symphyse
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  • Wenn die Prothese mit einem Zinnfolienstreifen versehen ist, sind folgende Parameter zu beurteilen:
    • Lagebeziehung des Kiefers zur Prothese
    • Relation der geplanten Implantatachse zum Knochen und zur Prothetik mit der Möglichkeit zur Beurteilung der Belastungsverhältnisse
    • Beurteilung der Weichteilstütze durch die Prothese
    Kleine NNH

    Die Nasennebenhöhlenaufnahme ist erforderlich bei geplanter Implantation in unmittelbarer KH-Nähe.
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    Computertomographie

    Das CT verursacht von allen Diagnoseverfahren die größte Strahlenbelastung und sollte daher nur bei ausgeprägter Atrophie oder spezieller Fragestellung zur Anwendung kommen.
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Je nach Art der verwendeten Röntgenmarker werden diese nach der Auswertung korrigiert oder entfernt.
Bohrhülsen können belassen oder in ihrer Position korrigiert werden. Andere Röntgenmarker werden entfernt und die Schablone wird von oral ausgefräst, so dass die vestibulären Facetten erhalten bleiben und eine Kontrolle der Bohrposition und -richtung erlauben.

In einer in vitro Studie wurden die Effekte unterschiedlicher Dimensionen bei der Verwendung von Führungshülsen in Positionierungsschablonen untersucht (Choi et al. 2004).
Der Durchmesser und die Länge der Führungshülse als auch die Distanz zwischen der Unterseite der Schablone und der Empfängerregion des Implantetes wurden einbezogen.
Bei Achsenabweichungen der gesetzten Implantate von der vorher geplanten Position war als primärer Faktor die Länge der Führungshülse entscheidend. Um eine möglichst genaue Übertragung der Implantatachse von der Schablone in den Operationssitus zu erreichen, geben die Autoren (Choi et al. 2004) folgende Empfehlungen:
  1. Die Länge der Führungshülse in der Schablone sollte so lang sein, wie es der interalveoläre Abstand bzw. die Bohrer und das Handstück es zulassen.
  2. Der Durchmesser der Führungshülse sollte so gering sein, wie es die jeweiligen Bohrinstrumente es zulassen.
Nach Freilegung des Implantatbettes wird die Positionierungsschablone eingesetzt. Ist bei eingesetzter Schablone das Einführen des Pilotbohrers aufgrund der eingeschränkten Mundöffnung nicht möglich, so kann versucht werden, dieses außerhalb des Mundes vorzunehmen und danach die Schablone mit dem schon eingesetzten Pilotbohrer in den Mund einzubringen (Khoury et al. 1991).


Quellen

  • Choi M, Romberg E, Driscoll CF (2004)   Effects of varied dimensions of surgical guides on implant angulations.   J Prosthet Dent 92:463-9
  • Holst S, Bergler M, Schultze-Mosgau S, Wichmann M (2003)   Schablonen zur Positionierung enossaler Implantate - Eine Übersicht   Implantologie 11/2 109-117
  • Khoury F, Schmidt J, Sanftenberg U (1991)   Erfahrungen mit der Bohrrichtungsschablone bei der Insertion von IMZ-Implantaten   Z Zahnärzl Implantol 7:29-32