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| IMC Wiki | Präimplantologische Diagnostik - erste Konsultation

Präimplantologische Diagnostik - erste Konsultation

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Anamnese und erstes Aufklärungs- bzw. Beratungsgespräch

Ursachen für den Verlust des Zahnes/der Zähne
  • Trauma
    Beim traumatischen Verlust kann die Alveole intakt, marginal oder gänzlich zerstört sein.
  • Karies
  • Parodontopathie
    Ein marginaler Knochenverlust besonders vestibulär ist zu erwarten.
  • Nichtanlage
  • apikale Ostitis
    Eine Perforation des Knochens zum Weichgewebe kann entstanden sein.
Beweggründe für den Implantationswunsch

Cave! Besteht eine psychogene Prothesenunverträglichkeit?

Vorstellungen des Patienten über Dauer, Art der Behandlung und Endergebnis

Sind die Erwartungen, besonders die ästhetischer Art, realistisch?

Ist die Kooperation ausreichend?
  • Reaktion des Patienten auf die Darstellung der Behandlungsschritte, Dauer, Kosten, Nebenwirkungen, Risiken und Vorsichtsmaßnahmen, Erfolgswahrscheinlichkeit und Behandlungsalternativen
  • Reaktion des Patienten auf die gesteigerte Pflege- und Kontrollnotwendigkeit (Mundhygiene, Recall)
    Es ist zu überlegen, dem Patienten mit Implantationswunsch eine Aufklärung, Motivierung und Unterrichtung bezüglich geeigneter Mundhygienemaßnahmen vor der Implantation anzubieten.
    Es wird sich schnell zeigen, ob der Patient die erforderliche Compliance zeigt.
    Gute Compliance heißt, dass der Patient eine gute Mundhygiene aufweist und regelmäßig zum vereinbarten Recall erscheint. Die Patienten sollten am besten vor der Implantation und vor der prothetischen Versorgung Prophylaxesitzungen durchlaufen haben und entsprechend aufgeklärt sein.
    Manchen Patienten wird dieser Zeit- und Müheaufwand "nur zum Zähneputzen" zu aufwendig sein.
    Sie sind zur erforderlichen Compliance nicht bereit.
    Diese Patienten werden nicht wieder erscheinen und damit sind einem viele Probleme erspart geblieben.
Sind bereits chirurgische Eingriffe im Mundraum durchgeführt worden?

Nach chirurgischen Eingriffen können in der Region Knochendefizite vorhanden sein und narbige Strukturen müssen beim operativen Vorgehen berücksichtigt werden.

Ist das Kieferwachstum abgeschlossen?

Implantate sollten erst nach Abschluss des Kieferwachstums eingebracht werden.
Da große individuelle Schwankungen bezüglich der Beendigung des Kieferwachstums bestehen, kann eine definitive Altersgrenze nicht angegeben werden.
Kriterien zur Beurteilung des Kieferwachstums:
  • Alle permanenten Zähne sollten durchgebrochen sein.
  • Das kraniofaziale Wachstum sollte abgeschlossen sein (FRS).
  • Das skelettale Wachstum sollte abgeschlossen sein (Hand-Röntgen).
Eine Ausnahme für den Zeitpunkt der Implantation stellen bestimmte Fehlbildungen, z. B. ektodermale Dysplasien, dar, die mit Nichtanlagen der Zähne und reduziertem Knochenvolumen einhergehen.
Hier ist eine vorzeitige Implantation zum Erhalt des ohnehin reduzierten Knochens erforderlich. Ein weiteres Knochenwachstum ist krankheitsbedingt nicht zu erwarten.

Raucht der Patient?

Rauchen reduziert die Erfolgsrate nach Implantation (Lambert et al. 2000).

Beratungsgespräche führen

Allgemeinmedizinische Befundung

siehe Formular: Ärztliche Untersuchung/Anamnese

Die Bestätigung des Gesundheitszustandes durch den Hausarzt ist für jeden Patienten aus forensischen Gründen sinnvoll, da häufig die Anamnese vom Patienten unvollständig angegeben wird.

Eine Bewertung und Stellungnahme des behandelnden Arztes in Bezug auf die Plazierung eines Implantates in den Kieferknochen ist besonders erforderlich bei Erkrankungen und Zuständen,
  • die die Gerinnung beeinträchtigen,
  • bei denen die körpereigene Abwehr gestört ist,
  • die die Regenerationsfähigkeit des Knochens einschränken und
  • die die allgemeine Operationsfähigkeit des Patienten in Frage stellen.
Bei vielen allgemeinmedizinischen Erkrankungen (z. B.: D. mellitus, Hämophilie, Antikoagulation) muss eine Risikoabwägung erfolgen und mit dem Patienten besprochen werden.

Kriterien:
  • Die Qualifikation des Arztes muss mögliche Komplikationen beherrschen.
  • In der Praxis oder Klinik muss ein engmaschigeres Recall durchführbar sein.
  • Die Risikobereitschaft des Patienten muss entsprechend sein, um schlechtere Langzeitprognosen und erhöhte Komplikationsrate zu akzeptieren.
  • Die Ausprägung des Krankeitsbildes muss berücksichtigt werden.
Die Entscheidung wird bei einem zahnlosen Patienten, wo weder durch konventionelle Versorgung noch durch präprothetische Maßnahmen eine Verbesserung der Situation erreicht werden kann, eher zugunsten einer Implantatversorgung ausfallen.
Bei einigen Erkrankungen, die mit Störungen der Mundmotorik einhergehen, z. B. nach Apoplex, können implantatverschraubte Prothesen oft die einzige Möglichkeit darstellen, eine Kaufähigkeit zu erhalten.
Bei einem teilbezahnten Patienten wird die Entscheidung eher gegen eine Implantatversorgung ausfallen, da hier auch einige bewährte konventionelle Versorgungsmöglichkeiten zum Einsatz kommen können.

Mögliche Kontraindikationen aus allgemeinmedizinischer Sicht
  • Antikoagulation
  • Hämophilie
  • Leberzirrhose
  • instabiler Diabetes mellitus Typ I
  • Erkrankungen des blutbildenden Systems (Leukozytosen, Leukosen, ...)
  • immunsuppressive Therapie (Cortison, Zytostatika, ...)
  • Nierenerkrankungen, auch Dialysebehandlung, Diuretikabehandlung (Ca++, P++-Spiegel)
  • Krankheiten des rheumatischen Formenkeises bzw. Kollagenosen
  • Knochensystemerkrankungen
  • HIV
  • Allergien
  • Neurosen/Psychosen
  • Anfallsleiden
Die ITI-Gruppe (International Team of Implantology) definiert Risikofaktoren und Hochrisikofaktoren im Rahmen eines Konsensuspapieres (Buser et al. 2000):

Risikofaktoren:
  • vorbestrahlter Knochen
  • schwerer Diabetes mellitus
  • hämorrhagische Diathesen
  • starkes Rauchen
Hochrisikofaktoren:
  • schwerwiegende systemische Erkrankungen
  • immunkompromittierte Patienten
  • Drogenabusus
  • unkooperativer Patient
Eventuell eingeschränkte Operationsfähigkeit bei
  • Herzinsuffizienz
  • KHK
  • Zustand nach Herzinfarkt
  • nicht eingestellter Hypertonus
  • Rhythmusstörungen

Extraoraler Befund

  • Sensibilität und Motorik der peripheren Nerven
  • Prüfung der Druckdolenz der Nervenaustrittspunkte
  • Palpation der Kiefergelenke und der Kaumuskulatur
  • Verlauf der Lachlinie: dental oder gingival
  • Anzahl der sichtbaren Zähne im bukkalen Korridor
  • Beurteilung der Weichteil- bzw. Lippenfülle mit und ohne Zahnersatz

Prothetische Kriterien

Orofaziale Dyskinesien (Zähnepressen oder -knirschen, Habits)

Untersuchung der Masseteren und der Mm. temporales auf Hypertrophien.
Nächtliches Knirschen oder Pressen verschlechtert die Prognose einer prothetischen Versorgung.
Die Belastung muss auf eine größere Anzahl von Implantaten verteilt werden.
  • Beseitigung der okklusalen Interferenzen
  • Anfertigung einer Schiene
  • Bei Fortbestand der Dysfunktion ist mit Lockerung und Fraktur der Meso- und Suprastruktur zu rechnen.
Kiefergelenk

Kiefergelenkschmerzen, Gelenkgeräusche oder Bewegungseinschränkungen sind Hinweise auf Störungen im Kausystem.
Häufig fehlt eine stabile Zentrik.

Gebissstatus
  • fehlende Zähne
  • Füllungen
  • Karies
  • Lockerungsgrade
ggf. Inspektion des vorhandenen Zahnersatzes

Kann die vorhandene Prothese beibehalten werden?
(siehe auch: Zahnloser Kiefer)

Relation der Kieferkämme

Anterior-posteriore oder laterale Diskrepanzen sind prothetisch riskant
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Okklusionsverhältnisse in Statik und Dynamik
  • axiale Belastung anstreben
  • Vermeidung von Scherkräften
  • statische Okklusion: Suprakontakt oder störungsfreie Interkuspidation?
  • dynamische Okklusion: Art der Führung bei Protrusion und Lateralbewegungen (z. B. Frontzahnführung, Eckzahnführung, Gruppenführung, Balancekontakte)?
Intermaxilläre Distanz
  • zu gering - fehlendes Platzangebot für Meso- und Suprastruktur (bestimmt ganz entscheidend die Konzeption: z. B. einfachen Implantate, Stegkonstruktionen, im ungünstigsten Fall auch Knopffixierung)
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  • zu hoch - ungünstige Lastarm-Kraftarm-Verhältnisse
Mesio-distaler Abstand in einer Zahnlücke
  • Die erforderliche Lückenbreite sollte einen Abstand vom Implantat zum Nachbarzahn von 7 mm nicht unterschreiten.
Die Indikation zur Implantation ist eine orale Rehabilitation, in der das prothetische Gesamtkonzept vor der chirurgischen Behandlung erstellt werden muß.

Chirurgische Kriterien

Mundöffnung

Für eine Implantation im Seitenzahnbereich sollte die Mundöffnung mind. 35 mm betragen.

Ausschluss entzündlicher, zystischer, präkanzeröser und tumoröser Prozesse, retinierter Zähne und Fremdkörper
  • Inspektion und Palpation der Mundhöhle
  • Sensibilitätsprüfung der Zähne
  • Palpation der Kieferhöhle, der Lymphknoten und der Nervenaustrittspunkte
  • Überprüfung des N. facialis, der Speicheldrüsen, der Kiefergelenke und der Kaumuskulatur
Nach akuten Infektionen sollte mit der Implantation mind. 2 Monate, besser 6-8 Monate gewartet werden.

Allgemeine Röntgendiagnostik
  • OPG ohne Prothesen und Schablonen, ggf. auch einen ZF, um entzündliche und tumoröse Veränderungen als auch retinierte Zähne im Bereich der geplanten Implantation auszuschließen.
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Zustand nach Radiatio?

Das Maximum der strahlenbedingten Knochenschädigung liegt bei etwa 180 Tagen nach Bestrahlung (Wächter und Stoll 1994).
Frühestens nach Ablauf von 2 Jahren ist eine weitgehende Erholung des Knochens zu erwarten.
80% aller Tumorrezidive treten in den ersten 18 Monaten nach der OP auf.
Eine Implantation sollte also entweder sofort im Rahmen der Primäroperation oder aber erst nach Ablauf der Erholungsphase erfolgen.

Unklare Schmerzzustände?

Wenn ja, dann bis zur Abklärung Abstand von der Implantation nehmen.

Mundschleimhauterkrankungen?

wenn ja, dann zuerst Abklärung

Wie ist die Dimension des Knochenlagers? Sind augmentative Maßnahmen wahrscheinlich notwendig?
  • vertikales Knochenangebot - Oberkiefer
  • vertikales Knochenangebot - Unterkiefer
  • lateral - Abstand zum Canalis mandibularis mind. 8 m
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  • anterior - ausreichende Restknochenhöhe: 10 mm
  • Hinweise auf Knochenresorption: flaches Vestibulum, scharfer Grat am Kieferkamm
    #pic#
  • Abstand zum Foramen mentale: 5 mm Distanz zu einem mesial vom Foramen gesetzten Implantat
  • zirkumferente Knochenwandbreite zum Implantat
  • Knochenqualität
  • unterschnittener Alveolarfortsatz?
  • Diskrepanz in der Knochenhöhe der Implantatstelle in Bezug zu den Nachbarzähnen

Parodontale Kriterien

Mundhygienezustand

Ist die Kooperation ausreichend?

Parodontopathien

Bei Therapieresistenz ist keine Implantation vertretbar.
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Breite der fixierten Mukosa

Berglundh und Lindhe (1996) stellten in Tierversuchen fest, dass es bei einer Breite der fixierten Mucosa unter 3 mm periimplantär zu Knochenresorptionen im Rahmen der Wundheilung kommt.

Indikation zur Implantation

Ziele der Implantation:
  • Schonung der dentalen Hartgewebe durch Verzicht auf Präparation von Pfeilerzähnen
  • Realisierung von festsitzendem Zahnersatz, der konventionell versorgt nicht möglich wäre
  • Stabilisierung von abnehmbaren Zahnersatz
  • Erhalt des Knochenlagers (Verhinderung der Inaktivitätsatrophie)
  • orale Rehabilitation nach Trauma, Tumor etc. (SGB V. §28 Abs. 2; §92, Abs. 1)
Implantate können auch als Verankerung für kieferorthopädische Bewegungen dienen. Kieferorthopädische Kräfte sind weitaus geringer (0,56 Nw/cm2 bis 5,3 Nw/cm2) als die normalen Kaukräfte (20-40 Nw/cm2).

Ist der prothetische und ästhetische Nutzen höher als bei einer konventionellen Versorgung?

Wie hoch ist das chirurgische und prognostische Risiko in Bezug auf den prothetisch-funktionellen und ästhetischen Vorteil?

Bedeutet der Erhalt von Zähnen in einem parodontal vorgeschädigten Gebiss ein hohes Risiko weiterer Knochenverluste, gerade im Hinblick auf eine Implantation?

Ist der Aufwand verhältnismäßig zum Ergebnis?

Die Konstruktion der prospektiven Suprastruktur

Erforderlich ist die Erstellung eines Set-ups mit Darstellung der geplanten Suprastruktur durch Wachsmodellation oder Aufstellung von Prothesenzähnen.
In einer rückwärts gerichteten Betrachtungsweise bestimmt die Suprastruktur die davor liegenden Schritte der Diagnostik und des chirurgischen Vorgehens.


Dokumente

> aerztliche_untersuchung_anamnese.pdf


Quellen

  • Berglundh T, Lindhe J (1996)   Dimension of the periimplant mucosa. Biological width revisited.   Compend Contin Educ Dent 1:205-13
  • Buser D, von Arx T, ten Bruggenkate C, Weingart D (2000)   Basic surgical principles with ITI implants   Clin Oral Implants Res. 2000;11 Suppl 1:59-68
  • Lambert PM, Morris HF, Ochi S (2000)   The influence of smoking on 3-year clinical success of osseointegrated dental implants   Ann Periodontol 5:79-89
  • Wächter R, Stoll P (1994)   Möglichkeiten und Grenzen enossaler Implantate bei der oralen Rehabilitation von Tumorpatienten nach Bestrahlung   Z Zahnärztl Implantol 10: 171-176