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| IMC Wiki | Anästhesie und Narkose

Anästhesie und Narkose

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Anästhesie und Operation

(Traumatisierungsphase)

Das chirurgische Trauma setzt sich aus vielen Faktoren zusammen. Das eigentliche chirurgische Trauma umfasst im wesentlichen Narkose und Operation, wenn sich zu diesem auch Faktoren aus dem präoperativen Verlauf, z. B. das Unfallereignis, die Magenblutung usw., oder in der postoperativen Phase, z. B. Bluttransfusionen, addieren.

Anästhesie - Schmerzen - Schmerzbehandlung

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Aufsteigende, nozizeptive Nervenleitungsbahnen, die den Schmerz von den Rezeptoren (unten links) über das Rückenmark zum lateralen und medialen Thalamus und von hier aus vor allem in die somatosensorischen Hirnrindenareale leiten, informieren über Lokalisation, Umfang und Schmerzkategorie. Durch Anästhesie kann diese Information ausgeschaltet werden.
Schmerz ist eine zentripetal geleitete Wahrnehmung unangenehmen Charakters mit individueller Prägung. Chirurgische Patienten werden in hohem Maße mit Schmerzen konfrontiert: Nach Verletzungen, bei invasiver Diagnostik, durch schmerzhafte chirurgische Erkrankungen, z. B. arterielle Durchblutungsstörungen oder Steinkoliken, durch das Operationstrauma. Schmerz entsteht somatogen, viszeral, endogen, psychogen oder komplex.
Schmerzen bei chirurgischen Patienten sind überwiegend somatogen oder viszeral.
Man unterscheidet den örtlichen Schmerz von ausstrahlenden, einschießenden und wandernden Schmerzen. Von den Eingeweiden ausgehende Schmerzen - viszerale Schmerzen - projizieren sich in der Regel abseits vom Ort der Entstehung. Schmerzen können akut auftreten oder einen chronischen Verlauf nehmen.

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Somatische und viszerale Schmerzen unterscheiden sich durch die Zuordnung der Schmerzpunkte zu den kortikalen und subkortikalen sensorischen Hirnarealen. Vom schwarzen Punkt im Uhrzeigersinn progrediente, kontinuierliche, abnehmende, expandierende und ausstrahlende Schmerzen. Auf der somatischen Seite scharf begrenzt, eindeutig, auf der viszeralen Seite weniger fassbar, wechselnd dreidimensional herdfern.

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Besondere Schmerzformen sind der Phantomschmerz (z. B. Schmerzempfindung in einer amputierten Extremität), Kausalgie (peripherer Nervenschmerz) und Kokzygodinie (Schmerzen im Bereich des Steißbeines).
Nach dem Ablauf können Schmerzattacken, Dauerschmerzen, wellenförmige, pulsierende Schmerzen unterschieden werden. Dem Schweregrad nach lassen sich Schmerzen in etwa folgendermaßen in abnehmender Reihenfolge einordnen: Koronar- und Herzschmerz, Nieren-, Harnleiter- und Gallenkoliken, Perforationsschmerz von Hohlorganen, Pankreatitis, Pleuritis, Magen-Darm-Dehnungsschmerz, Gefäß-, Wund- und Narbenschmerz.
Die Behandlung von Schmerzen erfolgt neben der Behandlung der Ursachen mit Analgetika. Man unterscheidet periphere nichtsteroidale Analgetika von den zentral wirksamen (Opioide).

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Die Therapie chronischer oder offensichtlich leichter akuter Schmerzen beginnt mit schwach wirksamen Analgetika, z. B. Acetylsalicylsäure, oder mit Kombinationspräparaten: Acetylsalicylsäure + Paracetamol.
Zentralwirksame Analgetika, Opioide, hemmen die Weiterleitung und Verarbeitung nozizeptiver Impulse im Nervensystem , z. B. Medikamente der Morphin- und Methadongruppe.
Immer breiteren Raum nimmt die Epiduralanalgesie mit niedrig dosierter Opioidapplikation in Verbindung mit Lokalanästhetika ein. Die Epiduralkatheter werden entsprechend der Lokalisation des operativen Eingriffs in unterschiedlicher Höhe im Epiduralraum plaziert. Postoperativ kann der Patient selbst die Dosierung steuern. Mit Hilfe eines Druckknopfes kann er die Basalinfusion (Größenordnung 5 ml/h) durch einen Bolus (Größenordnung 2 ml) erhöhen, um Schmerzfreiheit zu erreichen.

Systematik der perioperativen Schmerzbehandlung

Das Ziel der Schmerzbehandlung ist die individuelle Anwendung von Analgetika, prä-, intra- und postoperativ. Starre Schemata, etwa die intramuskuläre Verabreichung eines bestimmten Medikamentes zu vorgegebenen Zeiten, genügen diesem Ziel nicht. Heute wird jeder Patient während des gesamten Krankenhausaufenthaltes bezüglich seiner Schmerzen kontinuierlich überwacht und angemessen mit Schmerzmitteln behandelt - balancierte Analgesie. Die Wahl der Medikamente, ihre Dosierung und Applikationsform richtet sich nach dem Bedarf des Patienten:
  • "Kleine Analgetika" (Basisanalgesie)
  • Opiate
  • Neuroleptika
  • lokalanästhetische Techniken
  • Periduralanästhesie (Rückenmark)
  • Kombination dieser Methoden
"Kleine Analgetika" werden gewöhnlich per os verabreicht, alle übrigen intramuskulär oder intravenös, heute bevorzugt mit Pumpen, z. B. patientenkontrollierte Opioidanalgesie (PCA).

Sedierung:
Sedativa dienen der Beruhigung und als Schlafmittel, z. B.Barbiturate.

Neurolepsie:
Neuroleptika besitzen eine antipsychotische und eine antiemetische (Brechreiz beseitigende) Wirkung, z. B. 1-Azaphenothiazin.

Intravenöse Anästhetika:
Unter den eigentlichen intravenösen Anästhetika versteht man die Barbiturate, z. B. Hexobarbital.

Inhalationsanästhetika sind Substanzen, die durch die Einatmung in den Organismus eindringen, z. B. Lachgas.

Muskelrelaxantien (Muskelerschlaffung):
Man unterscheidet depolarisierende Muskelrelaxantien, Succinylcholin, welche die motorischen Endplatten depolarisieren, von nicht depolarisierenden, z. B. Curarine, welche als Konkurrenten des Transmitters Acetylcholin die Übertragung der Nervenimpulse auf die Muskelzelle blockieren.

Narkose

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Ziel der Narkose ist die vollständig reversible Bewusstlosigkeit, Analgesie und Muskelerschlaffung des Patienten, um die Voraussetzungen für einen Eingriff zu schaffen. Die durch das Narkosetrauma bedingten Veränderungen der Zellfunktionen, z. B. Membranfunktionen, des Stoffwechsels, z. B. der Energieumsetzungen und der Transportsysteme, z. B. der Volumumverteilungen, normalisieren sich üblicherweise in kurzem Abstand nach der Narkose. Sie sind aber der Anlass für eine Reaktion ähnlich der auf das Operationstrauma mit Katabolie und Anabolie (s. u.).
Der chirurgische Patient wird dem Anästhesisten in der Regel am Vortage der Narkose mit allen präoperativ ermittelten Daten vorgestellt, damit der Anästhesist das Narkoserisiko einschätzen kann. Zu den Risikofaktoren zählen insbesondere der frische Herzinfarkt (< 6 Monate), die koronare Herzkrankheit, pathologische Lungenfunktion, eingeschränkte Leistungen der Niere und Leber, Dauertherapie mit bestimmten Medikamenten, z. B. Aspirin, Marcumar.

Narkoseverfahren

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Die Intubationsnarkose (Intubation ist das Einlegen eines Rohres in die Luftröhre) mit kontrollierter Beatmung gilt als das sicherste Verfahren. Für kurzdauernde Eingriffe in Rückenlage, z. B. Exzision einer Analfissur (Dammriß), kann beim nüchternen Patienten auf die Intubation verzichtet und eine Maskennarkose mit Beatmung per Hand durchgeführt werden. Die Möglichkeit der sofortigen Intubation bei unerwarteten Zwischenfällen muss indessen vorgehalten werden.

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Narkoseapparate dienen der kontrollierten Beatmung, der Bevorratung von Sauerstoff und Narkosegasen und der Anordnung von Überwachungsgeräten, z. B. der Ableitung des EKG, der Blutdruck- und Pulsfrequenzmessung, der Überwachung der Sauerstoffsättigung des Blutes.

Regional-Anästhesie

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Regionalanästhesie ist die Unterbrechung der Nervenleitung in einer bestimmten Körperregion mit Ausschaltung der Schmerzempfindung, der Motorik und vegetativer Impulse.
Die Oberflächenanästhesie, bevorzugt im Bereich von Schleimhäuten angewendet, schaltet oberflächliche Nervenendigungen aus.
Die Infiltrationsanästhesie, Injektion der Lokalanästhetika in das Gewebe, vorzugsweise der Haut, schaltet ebenfalls die Nervenendigungen aus.
Bei der Leitungsanästhesie wird die Substanz um periphere Nerven injiziert und deren Leitung unterbrochen.
Rückenmarksnahe Leitungsanästhesien sind die Spinalanästhesie und Periduralanästhesie. Hier werden die Nervenleitungen innerhalb der Wirbelsäule unterbrochen.