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| IMC Wiki | Anamnese, klinischer Befund - Die erste Konfrontation mit dem Arzt

Anamnese, klinischer Befund - Die erste Konfrontation mit dem Arzt

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Der Patient sucht den Arzt entweder vorsorglich auf (Vorsorgeuntersuchung) oder nach dem Auftreten von Symptomen, die er selbst oder seine Angehörigen feststellen. Diese mutmaßlichen Zeichen einer Erkrankung können lokalisiert sein oder nicht. Sie können in einem frühen oder in einem späten Stadium sein. Generell sind die Behandlungsmöglichkeiten und die Heilungschancen günstiger, je früher die Erkrankung erkannt wird. Viele Patienten schieben den ersten Arztbesuch hinaus, so weit es geht, und verspielen damit gute Chancen.

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Wer die hier aufgeführten allgemeinen Krankheitszeichen feststellt, sollte den Arzt umgehend aufsuchen. Dieser ist dann verpflichtet, den Ursachen so weit wie nur möglich auf den Grund zu gehen. Zu Warten und Beobachten ist meistens falsch.

Lokalisierte Krankheitszeichen für den Patienten erkennbar

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Es gibt lokalisierte Krankheitszeichen, die für den Patienten erkennbar sind und eine Lokalisationsdiagnose zulassen, z. B. "Ich habe etwas im Bauch." Solche Symptome sind hier aufgeführt. Es gibt aber auch lokalisierte Symptome, die herdfern auftreten, z. B. Rückenschmerzen bei Erkrankungen der Gallenblase.

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Bei der ersten Begegnung mit dem Arzt kann der Patient sich in bester körperlicher und geistiger Verfassung befinden und nur über ein Symptom klagen, z. B. Schluckbeschwerden. Er kann sich andererseits in einer lebensbedrohlichen Situation befinden, z. B. nach einem schweren Unfall. Diese Frage ist Gegenstand der ersten analytischen Bemühungen. Auf den Umfang mit akuter Lebensbedrohung wird im Artikel Polytrauma eingegangen. Auf die Beherrschung solcher Situationen wird darüber hinaus gemäß ihrer Organzugehörigkeit (z. B. akute Bauchbeschwerden) in den entsprechenden Kapiteln eingegangen.
Hier nun der Fortgang, wenn, wie im Regelfall, offensichtlich kein akut lebensbedrohender Zustand vorliegt. Es beginnt mit der Anamnese und klinischen Untersuchung. Im einfachsten Fall:
Anamnese: Fußballspiel, umgeknickt, Schmerzen und Gehbehinderung im Fußgelenk
klinische Untersuchung: Schmerzen, Schwellung, Frakturzeichen (Knochenbruch) am Außenknöchel

So einfach allerdings ist der Alltag nur ausnahmsweise.

Lokalisierte und generalisierte Symptome bei Erkrankungen und Verletzungen der Systeme

Primär zelluläre Läsionen
Leistungsminderung, Zeichen viraler Infektionen, Zeichen von Tumorwachstum

Primär metabolische Läsionen
generalisierte Funktionsstörungen aller Systeme einschließlich des Zentralnervensystems (Bewusstsein, kognitive Funktionen); pathologische Eßgewohnheiten, Gewichtsveränderungen, Abneigung gegen Speisen, Durst, Atemgeruch, starker Harngeruch, Muskelkrämpfe

Primär gewebliche Läsionen
Entzündungszeichen, Blutungen, Muskelschwund, chronische Schmerzen, Anämie, Polyglobulie, Funktionseinschränkungen, Blutungsneigung, Lymphknotenschwellung

Läsionen des Immunsystems
Allergien, Unverträglichkeiten, gehäuft Infektionen, Hautinfektionen, große Milz, vergrößerte Lymphknoten, Nachtschweiß, Fieberschübe, Zeichen von generalisierten und lokalisierten Organinfektionen, z. B. der Lunge, Entzündungszeichen

Läsionen der Steuerorgane, endokrines und vegetatives Nervensystem
Appetit- und Durststörungen, übermäßiges oder fehlendes Schwitzen, Gewichtszu- oder -abnahme, Anorexie, Heißhunger, Nüchternzittern, Herzrasen oder Bradykardie, Exophthalmus, geistige Über- oder Untererregbarkeit, Amenorrhö, Libido- und Potenzverlust

Läsionen des digestorischen Systems
Schluckbeschwerden, Erbrechen (chronisch), Sodbrennen (chronisch), Bluterbrechen, Schmerzen hinter dem Brustbein und im Bauch, Durchfall oder Verstopfung (chronisch) - beides im Wechsel, Blähungen, Zunahme des Bauchumfanges, Inkontinenz, Blut im oder auf dem Stuhl

Läsionen des hepato-pankreatischen Systems
Blähungen, dicker Bauch, große Leber, große Milz, Schmerzen im rechten, mittleren oder linken Oberbauch, Koliken, in den Rücken ausstrahlender Schmerz, weiß-grauer Stuhl, Gelbfärbung der Augen oder Haut, brauner Harn, Gewichtsabnahme, Entzündungszeichen

Läsionen des Herz-Kreislaufsystems
Brust-, Herz-, Rückenschmerzen, Angina pectoris, Herzrasen, Bradykardie, Rhythmusstörungen, Blutdruckabweichungen, Synkopen, Pulsdefizite, Herzgeräusche, akute Verschlüsse, chronische Durchblutungsstörungen (z. B. der Beine), Venenveränderungen

Läsionen des respiratorischen Systems
Husten (chronisch), dauerhafte Heiserkeit, Luftnot, Brustschmerzen, Dyspnoe, Auswurf (chronisch), Atemgeräusch (hörbar), Stridor, verstärkte, abgeschwächte, schnelle, tiefe, flache Atmung, Zyanose (Lippen, Finger), dicke Halsvenen, Hautemphysem, blaurotes Gesicht

Läsionen des uropoetischen Systems
Schmerzen im Rücken, in die Leisten ziehend, rechter, linker, mittlerer Unterbauch; Schmerzen im After, Fieber, Harngeruch und -trübung, Durst, Anurie, Polyurie, Oligurie, Hämaturie, Proteinurie (Teststreifen), Inkontinenz, Miktionsstörung; zusammen mit diesen Symptomen hochfieberhafte Schübe

Läsionen im Wasser- und Ionenhaushalt
Wasserverluste (Schwitzen, Durchfälle), Symptome der uropoetischen Läsionen (s. o.); Herzrhythmusstörungen, Muskelkrämpfe, Atemgeruch, Harngeruch, Bewusstseinsstörungen, trockene faltige Haut, trockene Schleimhäute, veränderte Atmung (Frequenz, Tiefe, pathologischer Rhythmus)

Läsionen der Körperhöhlen und Hülle
pathologische Formen und Beweglichkeit (z. B. Einsinken der Brustwand), Symptome der Organfunktionsstörungen (s. o.).
Hülle: Ödeme, Effloreszenzen, Hautinfektionen, Juckreiz, Geschwüre
Schädel: Bewusstseins-, Intelligenz-, Gedächtnisstörungen, Infektionszeichen, Zeichen von Verletzungen
Brust: Schmerzen, Atemstörungen, Frakturzeichen
Bauch: Schmerzen, Druckschmerz, Traumazeichen

Läsionen des Stütz- und Bewegungsapparates
Verformungen des Körperäußeren, Haltungsstörungen, Störungen der Kraft, Beweglichkeit, Unruhe, Lähmung, Muskelschwund, Gelenkfunktionseinschränkung (Beweglichkeit), Infektionsherde, tastbare Geschwülste, Schmerzen an Knochen, Gelenken, Muskeln, Bändern, Rückenschmerzen, Schulter, Halswirbelsäule

Läsionen der Sinnesorgane
Funktionsstörungen (Sehen, Hören, Riechen, Schmecken), Schmerzen, Gefühlsstörungen, Pupillenveränderungen, Sprachstörungen, Gleichgewichtsstörungen, Schwindel, Ohrgeräusche, Hörsturz, Krampfanfälle, Koordinationsstörungen des Bewegungsapparates, Lähmungen, Sensibilitätsstörungen

Läsionen des Zentralnervensystems
Abweichungen in der Intelligenz, Merkfähigkeit, Gedächtnisstörungen, Kopfschmerzen, Veränderungen des Charakters, der Aufmerksamkeit, des Schlafes, auffallende Verhaltensweisen, psychische Syndrome, Infektionszeichen, Nackensteife, Lähmungen, Schmerzen im Rücken, Zeichen des Hirndruckes (Augensymptome, Bradykardie), Zeichen von Störungen der Sinnesorgane (s. o.)

Ein Beispiel aus dem Alltag

Ein 58jähriger Patient in guter körperlicher und geistiger Verfassung sucht den Arzt auf:

Fragen des Arztes Antwort des Patienten
Was hat Sie veranlasst, den Arzt aufzusuchen? seit gestern Leibschmerzen, Erbrechen, Appetitlosigkeit
Hatten Sie diese Beschwerden schon einmal? nein
Wie sind die Leibschmerzen, dauernd, mit Unterbrechung, stetig zunehmend? stetig zunehmend
Wo sind die Schmerzen lokalisiert? anfangs in der Bauchmitte um den Nabel, jetzt rechts
Hatten Sie Fieber? nein
Wurden Sie früher schon einmal operiert? ja, Leistenbruch

Klinische Untersuchung Befund
Palpation des Abdomens (Abtasten) Druckschmerz rechter Unterbauch
Eindrücken der Bauchdecke links, plötzliches Loslassen Loslassschmerz im rechten Unterbauch
Perkussion des Abdomens, Abhören kein pathologischer Befund
Auskultation des Abdomens, Abhören sehr lebhafte Darmgeräusche
rektal-digitale Austastung (Enddarmaustastung mit dem Finger) Druckschmerz rechts lateral

Aus der Anamnese und dem klinischen Befund ergibt sich die Vermutungsdiagnose: akute Appendizitis (Blinddarmentzündung). Diese Verdachtsdiagnose wird nun durch den Nachweis oder Ausschluss einiger für das Krankheitsbild zu erwartender Befunde bestätigt oder weitgehend ausgeschlossen.

Blutbild Leukozyten (14.000) (weiße Blutkörperchen vermehrt)
Pulsqualitäten leichte Tachykardie (100) (Herzschlag beschleunigt)
Temperatur rektal erhöht (37,8°C)
axillar normal (36,8°C)
Harnanalyse kein pathologischer Befund

Diese Befunde sind typisch für den normalen Verlauf einer Blinddarmentzündung. Die Diagnose ist jetzt sehr sicher geworden. Eine Kontrolle des Palpationsbefundes eine Stunde später ergibt die deutliche Zunahme des Druck- und Loslassschmerzes. Der Beschluss zur Appendektomie (operativen Entfernung des Wurmfortsatzes) wird gefasst.
Nunmehr werden Anamnese und Befund mit dem Ziel, Begleiterkrankungen, Risikofaktoren und Kontraindikationen zu ermitteln, ergänzt.
Nach einem computerlesbaren Schema, welches wir für alle klinischen Fächer konzipiert haben, werden Anamnese und klinischer Befund systematisch und so ausführlich, wie es die Situation zulässt, erhoben: PDF-Formular .

Für Arztpraxen und Krankenhäuser wurden Computersysteme entwickelt, welche den spezifischen Bedürfnissen der einzelnen Abteilungen Rechnung tragen, z. B. Laboratoriumsanalysen, Röntgenuntersuchungen etc. Die Befunde sind über Monitoren abrufbar und können ausgedruckt und nach ihrer Verwendung in der Krankenakte (schriftlich oder elektronisch) abgeheftet bzw. gespeichert werden.

Klinischer Befund

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Während sich die Anamnese auf ein Gespräch des Arztes mit dem Patienten oder seinen Angehörigen beschränkt, wobei auch Dokumente aus früheren Zeiten hilfreich sein können, ist die Befundung ein aufwändiges Verfahren, gemischt aus ärztlichen Handlungen und maschinellen Funktionen. Die Erhebung des Befundes beginnt mit der klinischen Untersuchung, die eigentlich bei jedem ersten Arztbesuch obligatorisch ist.
  • Das Untersuchungsprogramm soll angemessen sein.
    • Die Diagnose muss sicher sein.
    • Die Diagnose gefährlicher Begleiterkrankungen muss bekannt sein.
    • Ein übertriebenes Untersuchungsprogramm kostet Zeit und Geld:
Beispiel:
Kleines Programm Großes Programm
jugendlicher Sportsmann
klare Diagnose
Beinbruch
Anamnese leer
alte Frau
körperlich und geistig verfallen
bedrohliches Symptom
Atemnot unklarer Ursache

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Die klassischen Methoden der Krankenuntersuchung: Perkussion (Klopfschall durch die Körperhülle) und Auskultation (Geräusche über Organregion, z. B. Herz) haben trotz moderner Apparatetechnik nicht an Bedeutung verloren. Sie stellen auch eine erste unverzichtbare Arzt-/Patientenbeziehung her.

Normalbefund

Körper:
Mittlere Größe, mittleres Gewicht, sichtbare Muskulatur, wenig Fettgewebe, Haut unauffällig. Aufrechte, gerade Haltung, alle Gelenke frei beweglich, aktiv und passiv, schlanke Unterschenkel, keine Ödeme, normale Venenzeichnung, keine Venenstauung am Hals oder den Beinen. In Kinnhöhe gehalten entleeren sich die Venen des Handrückens.
Körpertemperatur Kern (im Enddarm gemessen): 36,5-37°C
Haut (Peripherie, in der Achselhöhle gemessen): 0,2-0,5°C niedriger bei mehrminütiger Messzeit.
Körperbau
ohne Bedeutung (pyknisch, asthenisch, athletisch).

Kopf:
Helles Bewusstsein, Aufmerksamkeit, wenig Bewegungen, Fixierung von Gegenständen, Arterienpuls seitengleich tastbar, normales Sehen, Hören, Riechen, Fühlen. Bei Betasten keine Schmerzen. Gesicht weder rot noch blass, Lippen rosig.

Augen:
Der Untersucher wird beobachtet. Die Augen sind klar, Pupillen mittelweit und im Licht eng, keine Verfärbung, weiß, glänzend, feucht. Die Augen treten nicht auffällig hervor. Im Alter wird eine Brille für die Nahsicht getragen.

Hals:
Schlanker Hals, glatte Begrenzungen, keine Vorwölbungen, keine Resistenzen tastbar (Lymphknoten, Schilddrüse), Halsvenen leer.

Brust:
Symmetrisch, keine Vorwölbungen, keine Vertiefungen, seitengleich, symmetrische Atembewegungen, Atemfrequenz im Mittel 14 Atemzüge pro Minute, gleichförmige, unhörbare Ein- und Ausatmung.

Lunge:
Seitengleiches leises vesikuläres Atemgeräusch, homogen verteilt, in den Oberfeldern etwas leiser, Lungengrenzen normal, seitengleich atemverschieblich, Ausatemluft geruchlos.

Herz:
Normale Herzgrenzen bei der Perkussion, reiner erster und zweiter Herzton, keine Geräusche, Herzfrequenz in Ruhe 60 bis 80 Kontraktionen, Blutdruck in Ruhe 80/120.

Bauch:
Schlank, angespannte Muskulatur tastbar, Bauchdecken entspannt weich. Leberrand unter dem Rippenbogen rechts bei tiefer Einatmung eben tastbar. Normalerweise ist außer der Wirbelsäule in der Mitte nichts tastbar, keine Verhärtungen, keine Pulsationen. Beim Anheben der hinteren Bauchwand seitlich können bei schlanken Individuen Milz und Nieren eben getastet werden. Keine Hernien.
Rektale Austastung: keine Resistenzen, keine Enge tastbar.

Extremitäten:
Seitengleich normale Hautfarbe, keine Verfärbungen. Motorik und Sensibilität ohne Auffälligkeiten. Pulse beiderseits am Handgelenk (volar) der Ellenbeuge, der Achselhöhle, Leiste, Kniekehle, Fußrücken. Gleich warme, gleich trockene oder feuchte Haut. Keine Veränderungen im Stehen gegenüber Liegen. Keine Ödeme, keine erweiterten Venen. Schweiß geruchlos. Die grobe Kraft und das Feingefühl der Fingerspitzen sind seitengleich und normal.

Die klinische Untersuchung ist die Verwendung der 5 Sinne

Sehen #pic#
Mit den Augen kann der Arzt die Gestalt, den Gesichtsausdruck, die Augen, Haut, Muskulatur, das Fettpolster, die Gelenke, die Haltung, die Atmung, Hautfarbe, Füllung der Blutgefäße und vieles andere mehr erfassen.

Tasten #pic#
Durch Abtasten lässt sich die Oberflächentemperatur, Feuchtigkeit, Elastizität, Festigkeit, Verschieblichkeit, Resistenzen (Widerstände), Tumoren, Flüssigkeiten usw. erfassen.

Hören #pic#
Perkussion - der Klopfschall gibt Hinweise auf die Dichte der Strukturen, z. B. Lungenentzündung, Grenzen der Lunge.

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Auskultation - Suche nach den normalen und krankhaften Geräuschen in der Brust und Bauchhöhle, z. B. die Herzaktion mit Hilfe des Stethoskopes.
Der klinische Befund wird, wie die Anamnese, nach computerlesbaren Formblättern systematisch erhoben, pathologische Abweichungen näher erläutert: PDF-Formular .

Erläuterung einiger in den Formularen verwendeter Begriffe:

Aphasie
Apraxie
Agnosie
Anaphylaxie
Fluktuation
Kachexie
Zyanose
Syndaktilie
absolute Arrhythmie
Störungen des Sprechens und Sprachverständnisses
Unvermögen zu sinnvollen Bewegungen
Unvermögen zu Sinneswahrnehmungen
allergische Reaktionen
Schwappende Bewegung bei Flüssigkeit
extreme Abmagerung
bläuliche Verfärbung von Haut und Schleimhäuten
zusammengewachsene Finger
regelloser Herzschlag