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| IMC Wiki | Pulpa-vitalerhaltende Maßnahmen - Direkte Überkappung und partielle Amputation

Pulpa-vitalerhaltende Maßnahmen - Direkte Überkappung und partielle Amputation

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Durchführung einer CP-Behandlung/Direkten Überkappung

Materialien

  • Kofferdamgummi
  • Lochschablone
  • Kofferdamlochzange
  • Kofferdamklammer
  • Klammerspannzange
  • Kofferdamspannrahmen
  • Zahnseide
  • Dappenglas mit z. B. H2O2 (3%) oder NaOCl (5%) oder CHX (2%)
  • Wattepellet (ca. 5 Stück)
  • Ca(OH)2-Präparat
  • Phosphatzement (bestehend aus Pulver und Flüssigkeit)
  • Glasplatte
  • Zementspatel
  • Zementstopfer
  • Füllungsmaterial

Behandlung im Überblick

  • Legen von Kofferdam
  • Kavitätentoilette
  • Blutstillung bei eröffneter Pulpa
  • Kontrolle auf vollständige Exkavation der Kavität
  • Auftragen von Ca(OH)2 auf die zu überkappende Stelle
  • Andrücken des Präparats mit einem Wattepellet bzw. indirekt über den Spiegel im Luftstrom trocknen
  • Abdecken des Ca(OH)2 mit einer Unterfüllung (PhZ)
  • herkömmliches Legen einer Füllung
  • Aufklärung des Patienten über die durchgeführte Maßnahme
  • Kontrolle der Sensibilität des Zahnes im Halbjahresabstand
Grundsätzlich sollte während der Exkavation bei Erreichen des letzten Dentindrittels Kofferdam gelegt werden.
Die Schicht Ca(OH)2 bei der indirekten Überkappung sollte möglichst dünn sein, da Ca(OH)2-Produkte für die indirekte und direkte Überkappung nicht aushärten und somit die Festigkeit der Unterfüllung und Füllung senken. Bei zu dickem oder zu großflächigem Auftragen von Ca(OH)2 kann es zur Füllungsfraktur kommen.
Die Verwendung von aushärtenden Ca(OH)2-Zementen (Salicylat-Zemente, Produktbeispiel: Kerr Life) haben sich nicht bewährt, da der pH-Wert und damit die antibakterielle Potenz niedriger ist, als von reinen Ca(OH)2 -Pasten.
Bei der direkten Überkappung muss in der gleichen Sitzung eine definitive Füllung gelegt werden. Provisorien sind nicht ausreichend dicht und können daher ein Vordringen von Bakterien zur Pulpa nicht verhindern. Die direkte Überkappung wäre zum Scheitern verurteilt.

Fallbeispiel: Punktförmige Eröffnung der Pulpa während der Exkavation

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Fallbeispiel: Frontzahntrauma mit Pulpaeröffnung

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Partielle Amputation

Eine Erweiterung der direkten Überkappung stellt die partielle Amputation dar.
Sie ist definiert als teilweise Entfernung der gesunden Kronenpulpa (ca. 2 mm tief) unter Belassung gesunder und heilungsfähiger koronaler Pulpaabschnitte. Abzugrenzen ist die partielle Amputation von der zervikalen Pulpotomie, sprich der vollständigen Entfernung der Kronenpulpa im Bereich der Wurzelkanäle.

Die Indikation für die partielle Amputation ist beim jugendlichen Zahn mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum vor allem nach Trauma, aber auch nach iatrogener Pulpafreilegung gegeben. Voraussetzung ist, dass sich die Blutung aus dem Pulpagewebe zum Stehen bringen lässt. Eine eingeschränkte Indikation besteht bei Pulpaeröffnung nach abgeschlossenem Wurzelwachstum.

Ziel ist die Entfernung von Pulpaarealen, die mit Mikroorganismen besiedelt und irreversibel entzündet sind.
Bei nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum soll eine Fortsetzung des Wurzelkanallängenwachstums (Apexogenese) gewährleistet werden.

Vorgehen

Nach Sensibilitätsprobe, Anästhesie und Kavitätenpräparation sollte ab Erreichen des pulpanahen Dentindrittels ein Kofferdam gelegt werden. Sofern es sich um einen kariösen Zahn handelt, findet dann eine vollständige Exkavation von peripher nach zentral statt.
Kurz vor Erreichen der Pulpa sollte ein neuer, steriler Rosenbohrer verwendet werden.
Nach Freilegung der Pulpa erfolgt eine Kavitätentoilette mit H2O2 (3%), NaOCl (5%) oder Chlorhexidin (2%).
Das Entfernen des Pulpagewebes sollte mit einer sterilen Diamantkugel unter permanenter Kühlung mit steriler Kochsalzlösung stattfinden.
Rosenbohrer oder Handexkavatoren haben sich für die Amputation nicht bewährt, da Rosenbohrer zur Torsion und Handexkavatoren zur Quetschung des Pulpagewebes führen, was schlechtere Heilungschancen zur Folge hat.
Nach Abtragen des Pulpagewebes erfolgt eine Blutstillung, ggf. ausschließlich mit einem sterilen Wattepellet.
Die Wundversorgung findet dann üblicherweise mit Calciumhydroxid statt. Nach vorsichtigem Platzieren und Entfernen von Wasserüberschüssen durch Andrücken der Kalizumhydroxidsuspension mit einem sterilen Wattepellet kann eine Überschichtung mit einem Calciumhydroxid-Salizylatester-Zement erfolgen. Als Unterfüllung empfiehlt sich Phosphatzement oder Glasionomerzement.
Wichtig ist auch hier, ebenso wie bei der direkten Überkappung, die sofortige definitive Versorgung der Kavität mit einer bakteriendichten Füllung. Untersuchungen haben ergeben, dass provisorische Verschlüsse zu einem signifikant schlechteren Heilungserfolg führen.

Recall

Eine Nachkontrolle von Zähnen nach direkter Überkappung bzw. nach partieller Amputation sollte möglichst mit CO2-Schnee oder Kältespray nach drei Monaten, sechs Monaten, zwölf Monaten und dann im jährlichen Abstand erfolgen. Eine röntgenologische Untersuchung braucht nur bei negativem Sensibilitätstest durchgeführt werden.

Schlussfolgerung

Als klinische Schlussfolgerung kann man zusammenfassen, dass für direkte Überkappung Kofferdam ab Behandlung im pulpanahen Dentin verwendet werden sollte. Es sollten möglichst Calciumhydroxid-Suspensionen verwendet werden und keine Calciumhydroxid-Zemente.
Zähne die bereits Beschwerden vor Überkappung machen, sollten nicht überkappt werden. Eine direkte Überkappung ist nicht nur beim jugendlichen Patienten, sondern auch beim mittelalten Patienten durchaus sinnvoll.
Eine definitive Versorgung muss in der gleichen Sitzung erfolgen.
Höherwertige Versorgungen, wie Inlays, Kronen usw. sollten allerdings frühsten zwei Jahre nach direkter Überkappung erfolgen, da es bis zu fünf Jahren noch zu Misserfolgen kommen kann. Unter Berücksichtigung dieser strikten Rahmenbedingungen stellt die direkte Überkappung eine adäquate Therapiemaßnahme dar, die mit nachweisbarem Langzeiterfolg zur Vitalerhaltung eines Zahnes beiträgt. Die direkte Überkappung dient auch dem Schutz der Zahnhartsubstanz vor einer Überlastung. Ein avitaler Zahn muss im Vergleich zu einem vitalen Zahn mit der ca. 2,5fachen Kaukraft belastet werden, damit die Propriorezeptoren ansprechen.
Die direkte Überkappung ist nicht invasiv, eine relativ einfache Behandlung, die keine aufwendige Restauration notwendig macht und darüber hinaus kostengünstig ist.