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Orbitabodenfrakturen: Entstehung, Symptomatik, Diagnostik

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Einleitung

Orbitaboden- oder Blow-out-Frakturen sind mit Abstand die häufigste Form der Frakturen der Orbitawände. Als Ursachen für diese Frakturen stehen Verkehrsunfälle mit 59% an der Spitze, gefolgt von Arbeitsunfällen (21%), Sportunfällen (9%) und Rohheitsdelikten (7%).

Entstehungsmechanismus

Zum Entstehungsmechanismus einer Orbitabodenfraktur existieren 2 biomechanische Modelle, die Verbiegungstheorie und die hydraulische Theorie (Ahmad et al. 2003, Rhee et al. 2002, Kramp et al. 1997, Waterhouse et al.1999).

Verbiegungstheorie:
Grundlage der Verbiegungstheorie ist die direkte Krafteinwirkung auf den Infraorbitalrand (Faustschlag, Aufprall auf Lenkrad). Aufgrund des trajektoriellen Aufbaus des Mittelgesichtes kommt es nachfolgend zur Verbiegung des gesamten Orbitarahmens und zu einer Überlastung an den schwächsten Stellen der Konstruktion, den dünnen fragilen Wänden.

Hydraulische Theorie:
Die hydraulische Theorie geht davon aus, dass ein auf den Bulbus treffender Gegenstand (Tennisball, Squashball) zu einer Kompression und damit zu einer generalisierten Druckerhöhung im orbitalen Weichgewebe führt. Dieser Druck wird auf die Orbitawände fortgeleitet, die als Locus minoris restistentiae bersten und frakturieren.
Bei beiden Modellen kommt es zu Frakturen im Bereich der Sollbruchstellen, des Orbitabodens oder der medialen Orbitawand, nur selten ist das Orbitadach oder die laterale Orbitawand betroffen. Das Einbrechen des Orbitabodens führt zu einer Verlagerung orbitaler Weichgewebe in die Kieferhöhle (Falltürmechanismus). Manchmal (selten) kann es zu einer kurzzeitigen Verlagerung der Orbitabodenfragmente mit anschließender anatomisch korrekter Repositionierung kommen. Auch bei diesen Patienten ist eine Einklemmung der Weichgewebe möglich.

Begleitverletzungen

Die isolierte Orbitabodenfraktur nimmt in der Gesamtzahl der lateralen Mittelgesichtsfrakturen eine untergeordnete Rolle ein, meist bestehen kombinierte Frakturverläufe.
  1. zygomatiko-orbitale Kombination
    Die Kombination betrifft den zygomatiko-orbitalen Komplex mit der häufigsten Frakturform des Gesichtes, der Jochbeinfraktur. Sie ist per definitionem immer mit einer Frakturlinie im Bereich des Infraorbitalrandes und des Orbitabodens kombiniert.
  2. naso-ethmoidale Kombination
    Der naso-ethmoidale Komplex, unter Einbeziehung der medialen Orbitawand, ist bei Le Fort II- und III-Frakturen und isolierten Nasentrümmerfrakturen betroffen.
  3. naso-maxilläre Kombination
    Der naso-maxilläre Komplex ist bei Le Fort II-Frakturen betroffen.
Weitere Begleitverletzungen ergeben sich aus der anatomischen Nähe der Nachbarstrukturen.

Extraokuläre Verletzungen betreffen das Tränengangsystem, Schädigungen von Hirnnerven (Nn. oculomotorius/trochlearis, abduzens), komplette Verlagerungen des Auges, korneale Erosionen, Fremdkörper und konjunktivale Läsionen (subkonjunktivale Einblutungen, Lazerationen und Chemosis) (Marin et al.1998).

Intraokuläre Verletzungen werden in anteriore und in posteriore Formen unterteilt. Die anterioren beziehen sich auf Blutansammlungen in der vorderen Augenkammer (Hyphema), traumatische Katarakte, Linsendislokationen und Herniationen der Iris. Läsionen der posterioren Anteile sind Glaskörper- und Makulaeinblutungen, perforierende Bulbusverletzungen, Sehnervschädigungen und Berlin-Ödem (Joos 1995, Marin et al.1998, Gellrich 1999).

Symptomatik

Bei der extraoralen Inspektion geben periorbitale Weichteilwunden, Monokelhämatome, subkonjunktivale Hämatome, Lidemphysem und Weichteilödem erste Hinweise auf das Vorliegen einer Orbitabodenfraktur. Dabei können ausgeprägte Schwellungen der Lider bereits kurze Zeit nach dem Trauma eine Beurteilung der Augenfunktion unmöglich machen.

Ein Bulbustiefstand oder ein Enophthalmus sind typische Zeichen für eine Dislokation von Gewebe in die Kieferhöhle. Motilitätsstörungen und Doppelbilder (Diplopie) in verschiedenen Richtungen sind dagegen Anzeichen für intraorbitale Schwellungen (Hämatome, Ödeme), Einklemmungen (Inkarzerationen) oder Abrisse der äußeren Augenmuskeln (meist M. rectus inferior) oder deren Nerven.

Frakturverläufe, die den anterioren Orbitaboden und den Infraorbitalrand mit einbeziehen, können zur Schädigung des N. infraorbitalis und zu nachfolgenden Sensibilitätsstörungen (Par-, Hyp- oder Anästhesie) in dessen Versorgungsgebiet führen.

Die Angabe von Visusstörungen ist ein absolutes Alarmsignal, da sie entweder auf einer direkten Schädigung des N. opticus (Einklemmung im Kanal durch verlagertes Fragment, Abriss) oder aber auf einer Störung der Vaskularisation beruhen (Vasospasmus, Gefäßeinklemmung, Gefäßabriss).

Diagnostik

  • Inspektion
    Die Inspektion gibt durch die Ausbildung typischer Symptome(s. o.) wertvolle Hinweise auf eine Fraktur.
  • Palpation
    Die Palpation ergibt aufgrund des oftmals fehlenden direkten Zugangs zu den Fragmenten und damit der fehlenden Ertastung von Stufenbildungen keine weiteren Hinweise.
  • Funktionsprüfung des Auges
    Eine erste Funktionsprüfung (Visus, Augenmotilität, Diplopie, Sensibilität im Bereich des N. infraorbitalis) kann und sollte vom Erstbehandler durchgeführt werden, ein ophthalmologisches Konsil - mit exaktem Funktionsstatus, Spiegelung des Augenhintergrundes und Beurteilung des Optikuskanals auf den radiologischen Aufnahmen - ist jedoch vor jeder therapeutischen Entscheidung dringend zu empfehlen.
  • Radiologie
    In Zweifelsfällen wird der radiologische Befund die Diagnose sichern. Als typisches Zeichen für die Orbitabodenfraktur gilt der "hängende Tropfen", eine Bezeichnung für die in die Kieferhöhle prolabierten orbitalen Weichgewebe. Nativaufnahmen (Schädel in 2 Ebenen, Nasennebenhöhlen, konventionelle Tomographien) sind zur Beurteilung weiterer Frakturen primär hilfreich, den Standard setzt derzeit jedoch eindeutig die Computertomographie (Ploder et al. 2002a, Ploder et al. 2002b, Ploder et al. 2003), gegebenenfalls durch eine Magnetresonanztomographie ergänzt (Kleinheinz et al. 2000, Freund et al. 2002). Mit diesen Techniken können exakte Aussagen über Lokalisation und Verlauf der Frakturlinien, Dislokationen der Fragmente, Verlagerung und Einklemmung von Weichgeweben getroffen und der Optikuskanal eindeutig beurteilt werden. Für die Planung des operativen Eingriffs, die Auswahl des Zugangs, die Notwendigkeit von Augmentationen und die Beurteilung des postoperativen Verlaufs ist die CT nicht mehr fortzudenken.
    Erste Ergebnisse klinischer Studien zum Einsatz der Sonographie als Diagnostikum bei Orbitabodenfrakturen weisen auf eine hohe Sensitivität und Spezifität hin (Jank et al. 2004).


Quellen

  • Ahmad F, Kirkpatrick WN, Lyne J, Urdang M, Garey LJ, Waterhouse N (2003)   Strain gauge biomechanical evaluation of forces in orbital floor fractures   Br J Plast Surg. 2003 Jan;56(1):3-9
  • Freund M, Hahnel S, Sartor K (2002)   The value of magnetic resonance imaging in the diagnosis of orbital floor fractures   Eur Radiol. 2002 May;12(5):1127-33. Epub 2001 Nov 29.
  • Gellrich NC (1999), Kontroversen und aktueller Stand der Therapie von Sehnervschäden in der kraniofazialen Traumatologie und Chirurgie, Mund Kiefer Gesichtschir. 1999 Jul;3(4):176-94
  • Jank S, Emshoff R, Etzelsdorfer M, Strobl H, Nicasi A, Norer B (2004)   The diagnostic value of ultrasonography in the detection of orbital floor fractures with a curved array transducer   Int J Oral Maxillofac Surg.
  • Joos U (1995), Therapie der Orbitafrakturen, Schwenzer N (Hrsg.) Fortschritte der Kiefer- und Gesichtschirurgie - Orbita. Stuttgart-New York: Thieme S. 29-35
  • Kleinheinz J, Joos U (2004), Diagnose und Therapie der Orbitabodenfrakturen, Chirurgische Praxis 63: 143-153
  • Kleinheinz J, Stamm T, Meier N, Wiesmann HP, Ehmer U, Joos U (2000)   Three-dimensional magnetic resonance imaging of the orbit in craniofacial malformations and trauma   Int J Adult Orthodon Orthognath Surg. 2000 Spr
  • Kramp B, et al. (1997), Klinische und erste numerische Untersuchungen zum Entstehungsmechanismus von Blowout Frakturen, Rochels R, Behrendt S, Hrsg. Orbita-Chirurgie. Reinbek: Einhorn; 1997. S. 183-193
  • Marin MI, Tejero TR, Dominguez FM, Gutierrez ME (1998)   Ocular injuries in midfacial fractures   Orbit. 1998 Mar;17(1):41-46
  • Ploder O, Klug C, Backfrieder W, Voracek M, Czerny C, Tschabitscher M (2002)   2D- and 3D-based measurements of orbital floor fractures from CT scans   J Craniomaxillofac Surg. 2002 Jun;30(3):153-9
  • Ploder O, Klug C, Voracek M, Burggasser G, Czerny C (2002)   Evaluation of computer-based area and volume measurement from coronal computed tomography scans in isolated blowout fractures of the orbital floor   J Oral
  • Ploder O, Oeckher M, Klug C, Voracek M, Wagner A, Burggasser G, Baumann A, Czerny C (2003)   Follow-up study of treatment of orbital floor fractures: relation of clinical data and software-based CT-analysis   Int J Or
  • Rhee JS, Kilde J, Yoganadan N, Pintar F (2002)   Orbital blowout fractures: experimental evidence for the pure hydraulic theory   Arch Facial Plast Surg. 2002 Apr-Jun;4(2):98-101
  • Waterhouse N, Lyne J, Urdang M, Garey L (1999)   An investigation into the mechanism of orbital blowout fractures   Br J Plast Surg 52:607-12