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Inlays (Einlagefüllungen) 2 - Keramikinlays und -teilkronen

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Vorteile von Keramikinlays

Vorteile von Keramikinlays gegenüber Goldeinlagefüllungen

  • zahnfarbenes Material
    Der größte Vorteil der Keramikinlays liegt in ihrer zahnähnlichen Farbe.
  • Möglichkeit einer substanzschonenden Präparation bei größeren Defekten
    Bei größeren Defekten sind teilweise substanzschonende Präparationsarten möglich, da eine gewisse höckerstabilisierende Wirkung der adhäsiv eingesetzten Keramiken vorliegt.

Vorteile von Keramikinlays gegenüber Kompositfüllungen

Vorteile von Kompositfüllungen liegen darin, dass die Herstellung in einer Sitzung möglich ist, die Füllung zunächst immer passt, keine teuren Zusatzgeräte benötigt werden und der Zeitaufwand vergleichsweise geringer ist. Nachteile der Komposite bestehen nach wie vor in der Polymerisationsschrumpfung, ihrer - im Vergleich zum Zahnhartgewebe - relativ hohen thermischen Ausdehnungskoeffizienz und ihrer zum Teil schwierigen Applikationstechnik.

Vorteile von Keramikinlays
  • schmelzähnliche physikalische Eigenschaften
    Keramik ist ätzbar und silanisierbar und geht daher einen festen Verbund mit dem Befestigungskomposit ein. Durch das Kompositmaterial wiederum besteht nach dem adhäsiven Einsetzen ein fester Verbund mit der Zahnhartsubstanz. Daher resultieren nach dem Einsetzen dichte Ränder und eine Stabilisierung schmaler Kavitätenwände.
  • vereinfachte Approximalkontaktgestaltung
  • besserer Randschluss
    Der bessere Randschluss ergibt sich durch ein geringeres Kompositvolumen des Befestigungskomposits im Vergleich zu einer Kompositfüllung, welche vollständig aus Komposit besteht und dadurch natürlich auch eine höhere Polymerisationsschrumpfung aufweist.
  • geringere Spannungen am Füllungsrand bei der Kaubelastung
  • geringere thermische Volumenänderung der Füllung
  • höhere okklusale Belastbarkeit
  • geringerer Eigenabrieb
  • langfristig bessere ästhetische Ergebnisse

Nachteile von Keramikinlays und -teilkronen

  • zum Teil fehlende Langzeiterfahrungen
    Da die Firmen immer wieder neue, verbesserte Produkte auf den Markt bringen, fehlen häufig Langzeitresultate. Materialien, aus denen vielleicht vor zehn bis fünfzehn Jahren Keramikinlays hergestellt wurden, sind z. T. gar nicht mehr erhältlich.
  • relativ aufwendige Technik der Herstellung und Verarbeitung
    Keramikinlays und -teilkronen zeigen wenig Toleranz gegenüber Verarbeitungsfehlern und eine Okklusionskontrolle vor dem Einsetzten ist nicht möglich.
  • Auftreten von Ermüdungsfaktoren der Keramik, insbesondere bei einer falschen Planung der Behandlung

Indikationen und Kontraindikationen für Keramikinlays bzw. Keramikteilkronen

Indikationen

  • Versorgung von Kavitäten der Klasse I und II
  • Versorgung mehrflächiger Kavitäten mit Überkupplung beschädigter oder zum Ersatz zerstörter Höcker
  • Sicherung frakturierter Zähne bei dünnen Kavitätenwänden
  • Versorgungen nach endodontischer Behandlung zur Vermeidung einer Überkronung
  • Gegebenenfalls kommen auch Kavitäten der Klasse V in Frage.

Kontraindikationen

  • erhöhtes Kariesrisiko des Patienten
  • insuffiziente Mundhygiene
  • fehlende Mitarbeit des Patienten
  • absolute Trockenlegung mit Kofferdam sowie eine Säureätztechnik nicht möglich
  • sehr schmale und flache Kavitäten mit Schichtdicken unter zwei Millimeter
  • Patienten mit Parafunktionen und Bruxismus sollten nach Möglichkeit auch nicht mit Keramikinlays versorgt werden.

Werkstoffkunde

Zahlreiche Materialien zur Herstellung von Keramikinlays werden unterscheiden, z. B.:
  • gießfähige Glaskeramik
  • Fluorapatitglaskeramik
  • Leuzid-verstärkter Keramik
  • Litiumsilikat-verstärkter Keramik
  • Aluminiumoxid-verstärkter Keramik
  • Zerkoniumoxidkeramiken
    Die neueste Entwicklung in der Keramiktechnik sind Zerkoniumoxidkeramiken. Zerkoniumoxidkeramiken sind allerdings so hart, dass sie nur computergesteuert gefräst werden können. Das gefräste Gerüst wird dann in einem zweiten Arbeitsschritt mit aufbrennfähiger Keramik überschichtet. Zerkoniumoxidkeramiken lassen sich nicht mit Flusssäure anätzen und silanisieren und können daher auch nicht adhäsiv befestigt werden. Vielmehr erfolgt ein herkömmliches Einsetzen mit Zementen. Diese Art der Versorgung ist vor allem bei prothetischen (Kronen/Brücken) Arbeiten indiziert.
Klar unterscheiden muss man Dentalkeramiken von Porzellan. Porzellan besteht definitionsgemäß aus Kaolin, Quarz und Feldspat in unterschiedlicher Zusammensetzung.

Neben den materialkundlichen Eigenschaften kann man Keramikinlays hinsichtlich der Verarbeitung unterscheiden:
  • Keramiken, die geschichtet und gebrannt werden
  • Verarbeitungstechniken, bei denen ein Wachsmodell hergestellt wird, welches eingebettet und ausgebrannt wird. Nach dem Ausbrennen kann in die Hohlform erhitzte Keramik gegossen oder gepresst (Presskeramik) werden.
  • Keramikinlays, die aus fabrikmäßig vorgefertigten Keramikblöcken gefräst oder geschliffen werden. Diese können in der CAD-CAM-Technik oder in der Kopierfrästechnik hergestellt werden.

Präparationstechnik

Hinsichtlich der Präparation für Keramik gibt es kaum systematische Untersuchungen, die meisten Empfehlungen beruhen auf der Kenntnis der Eigenschaften von Keramiken und klinischen Beobachtungen.

Die Mindestschichtstärke der Keramik muss bereits bei der Planung der Kavitätenpräparation berücksichtigt werden. Die Ausdehnung sowohl in der bukkal-oralen Richtung, als auch in der Tiefe der Kavität muss mindestens 1,5 mm besser 2 mm betragen.

Im Gegensatz zur Goldversorgung wird bei der Keramik divergierend in einem Winkel von sechs bis zehn Grad präpariert, was eine Erleichterung beim Einsetzen darstellt.
Die Kavitäteninnenwände sollten möglichst abgerundet sein, scharfe, rechte Winkel sollten nicht vorhanden sein.

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Zu beachten ist weiterhin, dass okklusale Kontaktpunkte entweder auf der Restauration oder auf der Zahnhartsubstanz zu Liegen kommen.
Als Schleifkörper bieten sich am besten Walzen mit einer abgerundeten Kante an. Plane Walzen mit einer rechtwinkligen Stufe und Walzen, die eine Hohlkehle erzeugen, sind kontraindiziert.

Hinsichtlich der Abgrenzung zwischen Inlay und Teilkrone aus Keramik ist zu beachten, dass wegen der defektbezogenen, mechanisch nicht retentiven Präparation eine Teilkrone vorliegt, sobald ein Höcker beteiligt ist.
Bei geschwächten Schmelzhöckern mit Okklusalkontakten ist eine Höckerüberkupplung und damit eine Teilkrone notwendig. Diese besteht aus einer horizontalen Auflage mit abgerundeten Innenkanten mit einer Mindestschichtstärke von 1,5-2 mm in der Keramik.

Im Gegensatz zu Goldgusspräparationen werden Kavitäten für Keramikinlays und -teilkronen niemals angeschrägt.

Die erforderlichen Schichtstärken der Keramik von 1,5-2 mm gelten auch für Teilkronen und Vollkronen aus Keramik, wobei hier keine Hohlkehle präpariert werden darf, sondern ausschließlich rechtwinklige Stufen, mit einer runden Innenkehlung. Der Winkel zwischen Schmelz und Keramik im Bereich des approximalen Kastens beträgt in der Keramik maximal 60-90 Grad. Werden diese Mindestanforderungen nicht eingehalten, kann es schon bei der Herstellung der Keramiken zu Frakturen im Labor kommen. Spätestens beim Einsetzten der Keramiken können diese in der Kavität zerbrechen.

Keramikinlays können nicht mit herkömmlichen Zementen befestigt werden, da sie sonst unter Kaudruck zerbrechen würden. Nur eine Adhäsivtechnik ermöglicht eine bruchfeste und langfristige Insertion der Keramikinlays. Daher sind erste Versuche mit zahnfarbenen Restaurationen aus Keramik bzw. Porzellan um 1900 gescheitert, da hier die entsprechende Adhäsivtechnik nicht zur Verfügung stand.
  • Die okklusale Breite der Kavität sollte max. ein Drittel der interkuspidalen Distanz betragen.
  • Die Kavitätentiefe im okklusalen Bereich betrug minimal 2,5 mm und maximal 4,0 mm.
  • Die approximale Stufe endete mindestens 1,0 mm koronal der Schmelz-Zementgrenze.
  • Der Präparationswinkel am Kavitätenrand betrug stets 90°, bei Höckerabhängen maximal 120°
  • Die Übergänge zwischen Kavitätenwand und -boden werden abgerundet.
  • Die Kavitätenwände werden mit einem Konvergenzwinkel von 12° Grad symmetrisch zur Zahnlängsachse präpariert.
  • Kavitätenwand und -boden werden plan präpariert.

Präparation von Keramikinlays

Material

  • 2 ml Spritze mit Lokalanästhetikum, lange Injektionskanüle für die Leitungsanästhesie, kurze Injektionskanüle für die Infiltrationsanästhesie
  • Farbring passend zum verwendeten Keramikmaterial (nur bei Keramikinlays)
  • Handspiegel
  • rotes Schnellaufwinkelstück
  • rotierendes Instrumentarium: walzenförmige Diamantschleifer mit abgerundeten Kanten, Normalkorn, Feinkorn bzw. Feinstkorn (ohne bzw. mit roter oder gelber Farbmarkierung), ggf. kreuzverzahntes Hartmetallinstrument (zum Entfernen alter Amalgamfüllungen)
  • großer und kleiner Speichelsauger
  • grünes Winkelstück
  • Rosenbohrer in verschieden Größen (z. B. ISO 010-018)
  • Watterollen (ca. 10 Stück)
  • Wattepellet (ca. 5 Stück)
  • Multifunktionsspritze (Luft/Wasser)
  • Dappenglas mit z. B. H2O2 (3%) oder CHX (2%) oder NaOCl (5%)
  • Phosphatzement (bestehend aus Pulver und Flüssigkeit)
  • Glasplatte
  • Zementspatel
  • Zementstopfer
  • ggf. Calziumhydroxidpräparat für die CP-Behandlung bzw. indirekte Überkappung

Behandlung im Überblick

  • Anästhesie
  • nur bei Keramikinlays: Zahnfarbbestimmung
  • Vorabformung der Zähne für die spätere Provisoriumherstellung (in der Zwischenzeit kann die Anästhesie wirken)
  • Entfernung der alten Füllung bzw. Primärpräparation
  • Exkavation
  • Kavitätentoilette
  • Unterfüllung (z. B. Phosphatzement)
  • Inlaypräparation und Finieren
  • Handspiegel für den Patienten bereithalten und ihn in die Entscheidung der Farbauswahl mit einbeziehen

Abformung von Gold- und Keramikinlaykavitäten

Für die Abformung von Keramik- und Goldinlays kommen ausschließlich Präzisionsabformungen in Frage. 1925 wurde die Hydrokoloidabformung entwickelt, 1950 die Abformung mit Polysulfiden, die sich aber aufgrund des schlechten Geschmacks und Geruchs nicht durchgesetzt hat. 1955 kamen die K-Silikone (Kondensationsvernetzende Silikone) auf den Markt. Bei der Aushärtung dieser Silikone wird Wasser oder Alkohol ausgeschieden, was zu einer Schrumpfung des Silikons führt. 1965 erschienen die Polyethergummi auf dem Markt. 1975 wurden die A-Silikone eingeführt; das A steht für Additionsvernetzende Silikone, hierbei wird im Gegensatz zu den K-Silikonen bei der Polymerisation weder Wasser noch Alkohol freigesetzt, so dass diese Silikone bei der Aushärtung wesentlich weniger bis gar nicht schrumpfen.

Grundsätzlich können heute folgende Abformmaterialien verwendet werden:
  • kondensationsvernetzende Silikone (K-Silikone)
  • additionsvernetzende Silikone (A-Silikone)
  • Polyethergummi
  • Hydrokolloide
Außerdem kann man verschiedene Abformtechniken unterscheiden:
  • Korrekturabformung
  • Einphasenabformung
  • Doppelmischabformung
Da K-Silikone relativ ungenau sind, müssen sie als Korrekturabformung verwendet werden. A-Silikone können als Korrektur- oder als Doppelmischabformung verwendet werden. Polyethergummis und Hydrokolloide können ausschließlich als Einphasen- bzw. Doppelmischabformung verwendet werden. Bei der Inlayherstellung bestens bewährt haben sich Abformungen mit Polyether und vor allem mit Hydrokolloiden.

Material

  • Peripress
  • Elektrochirurgiegerät für die Ginigivektomie
  • großer und kleiner Speichelsauger
  • Multifunktionsspritze (Luft/Wasser)
  • Watterollen (ca. 10 Stück)
  • Wattepellets (ca. 5 Stück)
  • Kompressionshütchen
  • Retraktionsfaden
  • Schere
  • Medikamente zur Blutstillung (zum Tränken der Retraktionsfäden) (Produktbeispiel: Suprarenin 1:1000, Orbat, Astringedent)
  • Fadenleger
  • Abformmaterial (z. B. Hydrokolloid, Polyethergummi)
  • Abformlöffel
  • Adhäsivlack für den Abformlöffel
  • Abdämmaterial für den Abformlöffel (plastisches Material: z. B. Kerrmasse, Silikon, Wachs)
  • Abformmaterial für den Gegenkiefer (zumeist Alginat)
  • Abformlöffel für den Gegenkiefer
Vorsicht bei Herz-Kreislauferkrankten Patienten mit noradrenalinhaltigen Produkten zur Blutstillung

Behandlung im Überblick

  • ggf. Gingivektomie
  • Fadenlegen
  • Vorbereiten des Abformmaterials
  • relative Trockenlegung
  • Abformung
Alginat- und Hydrokolloidabformungen müssen bis zum Ausgießen mit Gips im zahntechnischen Labor in einem Behälter (Hygrophor) feucht gelagert werden. Sie trocknen sonst aus und schrumpfen. Polyethergummis dagegen dürfen nach dem Säubern/Desinfizieren nicht mehr mit Wasser in Berührung kommen. Polyethergummi nimmt Wasser auf und würde quellen.