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Dentoalveoläre Chirurgie: Postoperative Komplikationen von Seiten des Knochens

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Scharfe Knochenkanten

Scharfe Knochenkanten der Alveolenränder oder verbliebene Knochensepten verursachen Unannehmlichkeiten und Schmerzen sowie gelegentlich Perforationen.

Therapie
operative Glättung der Knochenkanten

Unterkieferfraktur

Zeitpunkt

Die erste Woche nach der Extraktion scheint die kritische Phase für das Auftreten einer Fraktur zu sein (Iizuka et al. 1997).
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Ursachen

  • massiver Krafteinsatz bei der Zahnentfernung
  • Atrophie des Unterkieferkörpers
  • ungenügende Freilegung bzw. Teilung des Zahnes
  • starke Schwächung des Knochens bei der Entfernung
  • Nichtbeachtung der Ernährungsempfehlung bezüglich weicher Kost (Perry und Goldberg 2000)
  • Die meisten Zähne, deren Entfernung eine postoperative Fraktur verursacht, sind teilweise oder vollständig impaktiert bei schmaler Retromolarregion (Iizuka et al. 1997).
  • Patienten älter als 40 Jahre sind eine Risikogruppe (Iizuka et al. 1997, Krimmel und Reinert 2000).

Symptome

Die Patienten beschreiben einen "knackenden" Ton im Bereich des Kiefers beim Essen.
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Präoperative Aufklärungspflicht

Das Risiko einer Unterkieferfraktur im Rahmen einer Entfernung unterer Weisheitszähne ist aufklärungsbedürftig (OLG Düsseldorf 1997, OLG München 1996).

Alveolitis/Dolor post extractionem

Synonyme

(von Arx 1996)
  • Dolor post extractionem
  • Alveolitis sicca dolorosa
  • Ostitis post extractionem
  • Postextraktionssyndrom
  • Dry socket
  • (Localized) Alveolar osteitis
  • Fibrinolytic alveolitis

Inzidenz

Die Häufigkeit der Alveolitis liegt zwischen 2,4 und 8,2 % nach Untersuchungen über Entfernung aller Zahngruppen (Klammt und Schubert 1986).

Ablauf der ungestörten Wundheilung nach einer Zahnextraktion

  • Die Wurzelfläche des extrahierten Zahnes liefert ein Maß für die Größe der Wundfläche.
  • Die Grenzfläche der leeren Alveole wird in einer Breite von 0,2-0,5 mm nekrotisch.
  • Neutrophile Granulozyten sammeln sich und bilden unter der Nekrosezone einen Demarkationswall.
  • Später treten mononukleäre Phagozyten hinzu und beginnen mit dem Abbau des nekrotischen Materials.

Ablauf der gestörten Wundheilung

  • Ein Koagulum kann sich nicht ausbilden oder zerfällt.
  • Anteile des Alveolarknochens liegen frei und werden in unterschiedlicher Dicke nekrotisch.
  • Die absterbenden Gewebsanteile und Reste des Koagulums bilden einen idealen Nährboden für Bakterien.
  • Die Infektion ruft eine Entzündung hervor.
  • Die resorptiven und reparativen Vorgänge beanspruchen mehr Zeit als bei der ungestörten Heilung und beziehen eine breitere Gewebszone mit ein.
  • Dadurch werden auch kleine Nervenendigungen und im Unterkiefer der N. alveolaris inf. direkt oder durch Stoffwechselprodukte gereizt.
  • Die Heilung kann jetzt nur noch nach Überwindung der Infektion und nach Abbau des nekrotischen Materials "per secundam intentionem" erfolgen.

Klinik der Alveolitis

  • beschwerdefreies Intervall von 1-3 Tagen nach der Extraktion
  • unerträgliche, meist pochende Schmerzen im Bereich der Extraktionswunde mit Ausstrahlung in die Ohr- und Kiefergelenksregion (bei Extraktionen im Unterkiefer) oder in die Augen- oder Schläfenregion (bei Extraktionen im Oberkiefer)
  • Die Extraktionsalveole ist leer oder enthält eine schmierig-putride Masse (zerfallendes Koagulum).
  • fauliger Foetor ex ore
  • Druckdolente und vergrößerte regionäre Lymphknoten
  • reduzierter Allgemeinzustand, eventl. erhöhte Temperatur
  • keine Schwellung
  • keine Kieferklemme

Die multifaktorielle Ätiologie der Alveolitis

Entstehung der Alveolitis:
  • Primär wird in der Alveole kein Koagulum gebildet oder
  • sekundärer Zerfall des gebildeten Koagulums.
Ursachen:

Geschlecht/orale Kontrazeption
Die Einnahme von oralen Kontrazeptiva geht mit einem signifikant erhöhten Alveolitisrisiko einher (Cohen und Simecek 1995).
Je höher die Östrogendosis, um so stärker wird die Fibrinolyse stimuliert.
Das Alveolitisrisiko kann signifikant gesenkt werden, wenn die Extraktion in der tablettenfreien Phase (22.-28. Zyklustag) durchgeführt wird (Catellani et al. 1980).

Fibrinolyse
Die lokale und nicht die systemische fibrinolytische Aktivität ist für die Entstehung der Alveolitis von Bedeutung.
Eine Entzündung der Markräume des Alveolarknochens (verursacht durch Bakterien, Speichel, Trauma) bewirkt die Freisetzung von Gewebeaktivatoren.
Diese setzen Plasminogen in Plasmin um und bewirken dadurch die Fibrinolyse des Blutkoagulums.
Bei der Fibrinolyse wird Bradykinin freigesetzt, ein Gewebshormon mit starker Schmerzkomponente (Birn 1972).

Nikotinabusus
Mehrere Studien belegen die deutlich erhöhte Alveolitishäufigkeit bei Rauchern im Gegensatz zu Nichtrauchern (Larsen 1992).

Gründe für die erhöhte Alveolitis-Inzidenz:
  • Kontamination der Extraktionswunde mit Fremdsubstanzen
  • Dislokation des Blutgerinnsels wegen Unterdruck in der Mundhöhle beim Rauchen
  • Nikotin induziert durch eine lokale Freisetzung von Noradrenalin eine Vasokonstriktion der peripheren Gefäße mit Prädisposition zur Thrombosierung.
  • verminderte Sauerstoffsättigung im Blut durch Bindung von Kohlenmonoxid
Infektion
Pathogenese
  1. direkte Zerstörung des Koagulums durch die bakterielle Infektion
  2. nach bakteriell induzierter Freisetzung von Gewebefaktoren Fibrinolyse des Koagulums
Es besteht eine deutlich höhere Alveolitishäufigkeit bei
  • schlechter Mundhygiene (präoperativ hohe Anzahl aerober und anaerober Bakterien [MacGregor und Hart 1970])
  • vorbestehender Pericoronitis (Meyer 1971)
  • therapeutischer Indikation zur Entfernung (al-Khateeb et al. 1991)
  • Reaktivierung eines Herpes simplex-Virus durch die Verletzung sensibler Nerven bei der Entfernung (Hedner et al. 1993).
Insuffiziente primäre Koagulumbildung
Je schlechter die Blutfüllung der Alveole, um so größer ist die Häufigkeit einer Alveolitis (Meechan et al. 1988).

verminderte Blutfüllung:
  • bei Rauchern
  • nach großen Extraktionstraumen
  • im Oberkiefer generell geringer als im Unterkiefer
mechanischer Koagulumverlust

Zahnlokalisation und -größe
Es besteht ein höheres Alveolitisrisiko im Unterkiefer als im Oberkiefer.
Je größer die Wundfläche (Zahnwurzeloberfläche), desto häufiger entsteht eine Alveolitis.

Extraktions- oder Operationstrauma
Je länger die Operationsdauer oder je größer das Operationstrauma, um so häufiger entsteht eine Alveolitis.

Folgen eines großen Extraktionstraumas (Meechan et al. 1988):
  • Zerstörung von knochenständigem Parodontalgewebe
  • Zerstörung von reparativen Zellen
  • Freisetzung chemischer Entzündungsmediatoren
  • verminderte postoperative Blutfüllung der Alveole aufgrund der Schädigung alveolärer Blutgefäße
Routine des Operateurs
Nach operativer Weisheitszahnentfenung durch einen erfahrenen Operateur tritt eine Alveolitis weniger häufig auf als bei unerfahrenen Operateuren.

Vasokonstriktor-Zusatz
Der Vasokonstriktor-Zusatz ist ohne Einfluss auf die Alveolitishäufigkeit.
Der vasokonstriktorische Zusatz ist nur von kurzer Dauer und nachfolgend resultiert eine reaktive Vasodilatation.

Prävention der Alveolitis

  • Entfernung des Zahnes möglichst im entzündungsfreien Zustand
  • frühzeitiger Entschluss zur operativen Entfernung (Aufklappung) bei komplizierten Extraktionen
  • prophylaktische Entfernung der Weisheitszähne vor der Zahneruption

Chlorhexidin

Die Anwendung von Chlorhexidin (0,12-0,2%) vor bzw. nach Extraktionen senkt deutlich das Alveolitisrisiko.

Ein bakterieller Faktor scheint für die Entstehung der Alveolitis essentiell und kann durch eine lokale Massnahme reduziert bzw. eliminiert werden (von Arx 1996).

Antibiotika

Eine systemische Antibiose oder eine lokale Applikation reduziert das Alveolitisrisiko.

Aus verschiedenen Gründen (Sensibilisierung des Organismus, Resistenzbildungen, Nebenwirkungen, Ökonomie) sollte die prophylaktische Anwendung von Antibiotika Risikopatienten vorbehalten bleiben.

Offene oder halbgeschlossene Wundversorgung nach Entfernung unterer Weisheitszähne

Einlage eines Jodoform-Drainagestreifen

Therapie der Alveolitis

Die äußerst heftigen Schmerzen bei der Alveolitis verlangen eine Therapie, die primär schmerzstillend ist.
Die Schmerzen lassen erst nach, wenn Granulationsgewebe die freiliegende Alveolenwand überdeckt.
Zinkoxyd-Eugenol-Einlagen sind sehr rasch schmerzlindernd, verzögern aber den Wundheilungsverlauf.

Sofortbehandlung mit ZnO-Eugenol-Tamponade.
  • Excochleation der Alveole bis zum Fundus unter Lokalanästhesie
  • Spülung mit 1,5% Wasserstoffperoxidlösung (H2O2)
  • Austupfen der Alveole, relative Trockenlegung des Gebietes
  • Applikation eines ZnO-Eugenol-Gazestreifens in der oberen Alveolenhälfte
  • Tupferkompression für 30 Minuten
  • Streifenwechsel nach 5-7 Tagen
Falls in den folgenden 2 Tagen keine Besserung der Beschwerden eintreten sollte, kann eine chirurgische Revision durchgeführt werden.


Quellen

  • al-Khateeb TL, el-Marsafi AI, Butler NP (1991)   The relationship between the indications for the surgical removal of impacted third molars and the incidence of alveolar osteitis   J Oral Maxillofac Surg.49:141-5
  • Birn H (1972) Fibrinolytic activity of alveolar bone in
  • Catellani JE, Harvey S, Erickson SH, Cherkin D (1980)   Effect of oral contraceptive cycle on dry socket (localized alveolar osteitis)   J Am Dent Assoc. 101:777-80
  • Cohen ME, Simecek JW (1995)   Effects of gender-related factors on the incidence of localized alveolar osteitis   Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 79:416-22
  • Hedner E, Vahlne A, Kahnberg KE, Hirsch JM (1993)   Reactivated herpes simplex virus infection as a possible cause of dry socket after tooth extraction   J Oral Maxillofac Surg. 51:370-6
  • Iizuka T, Tanner S, Berthold H (1997)   Mandibular fractures following third molar extraction. A retrospective clinical and radiological study   Int J Oral Maxillofac Surg. 1997 Oct;26(5):338-43
  • Klammt J, Schubert F (1986)   Untersuchungen zum Zusammenhang von Alveolitis nach Zahnextraktion und Extraktionstrauma   Dtsch Z Mund Kiefer-Gesichts-Chir 10:135-137
  • Krimmel M, Reinert S (2000)   Mandibular fracture after third molar removal   J Oral Maxillofac Surg. 2000 Oct;58(10):1110-2
  • Larsen PE (1992)   Alveolar osteitis after surgical removal of impacted mandibular third molars. Identification of the patient at risk   Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 73:393-7
  • MacGregor AJ, Hart P (1970)   Bacteria of the extraction wound   J Oral Surg. 28:885-7
  • Meechan JG, Macgregor ID, Rogers SN, Hobson RS, Bate JP, Dennison M (1988)   The effect of smoking on immediate post-extraction socket filling with blood and on the incidence of painful socket, Br J Oral Maxillofac Surg. 26:402-9
  • Meyer RA (1971)   Effect of anesthesia on the incidence of alveolar osteitis   J Oral Surg. 29:724-6
  • Perry PA, Goldberg MH (2000)   Late mandibular fracture after third molar surgery: a survey of Connecticut oral and maxillofacial surgeons   J Oral Maxillofac Surg. 2000 Aug;58(8):858-61
  • von Arx, T (1996)   Alveolitits/Dolor post extractionem   Acta Med Dent Helv 1:141-153