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| IMC Wiki | Planungsaspekte – Restoration Driven Planning

Planungsaspekte – Restoration Driven Planning

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Gerade in der Implantatprothetik besteht der Patientenwunsch nach oraler Rehabilitation nicht mehr einzig und allein aus einer Wiederherstellung der Kaufunktion, sondern ganz besonders treten ästhetische Ansprüche in den Vordergrund.
Ziel der implantatprothetischen Planung muss es daher vorrangig sein, genau die für den Patienten optimale implantatprothetische Versorgungsform zu finden, welche einerseits dem individuellen Befund Rechnung trägt und andererseits die Ansprüche und Bedürfnisse des Patienten möglichst umfassend erfüllt.
Dazu ist eine umfassende Kommunikation mit dem Patienten erforderlich, die ihn so gut aufklärt, dass er seinen eigenen Befund verstehen und daran angepasst beurteilen kann, welche implantatprothetische Versorgungsform zu ihm passt bzw. von ihm gewünscht wird. Die nachfolgende Tabelle verdeutlicht, wie hoch der Aufklärungsbedarf des Patienten wirklich ist #pic#.

Der Behandler muss somit den Patienten in die Lage versetzen, einen realistischen Versorgungswunsch zu definieren. Zu diesem Zweck sollten in den Beratungsterminen anamnestisch und diagnostisch folgende Parameter abgeklärt werden:
  1. Behandlungsnotwendigkeit (Treatment need)
  2. Gesamtbefund und internistischer Allgemeinbefund (Kontraindikationen?)
  3. Patientenerwartungshaltung (Diskrepanz zu befundorientierter Wirklichkeit?)
  4. Gesamtplanung mit Beurteilung der prothetischen Wertigkeit des Restzahnbestandes
  5. Alternativen zur Implantatversorgung mittels konventioneller Prothetik
  6. vorhandene Risikofaktoren für die geplante Implantatprothetik
  7. Erstellen von Planungsunterlagen (einartikulierte Modelle, OPG, ggf. DVT/CT)
  8. Vorbehandlungs- und Augmentationsaufwand für implantatprothetische Lösung
  9. Gestaltung der definitiven Implantatprothetik (festsitzend – herausnehmbar; hygienefähig; Okklusionskonzept; Befestigungsart (verschraubt – zementiert); Erweiterbarkeit; Visualisierung mittels Wax-up)
  10. Gesamtbehandlungsdauer und Möglichkeiten der provisorischen Versorgung
  11. Kosten
Erst nach der endgültigen Festlegung der angestrebten implantatprothetischen Versorgungsform ist ein Behandlungsbeginn möglich, da sich auch die chirurgischen, augmentativen und implantologischen Schritte strikt nach der angestrebten Implantatprothetik richten müssen (restoration driven planning).

1. Behandlungsnotwendigkeit (Treatment need)

Am Anfang jeder implantatprothetischen Planung sollte geklärt werden, ob überhaupt eine Behandlungsnotwendigkeit vorliegt. So könnte beispielsweise bei einer gleichmäßig in allen Quadraten vorliegenden verkürzten Zahnreihe, einer stabilen okklusalen Abstützung und bei fehlenden myofunktionellen Problemen eine Behandlungsnotwendigkeit komplett fehlen.
Oft bedarf es einer Risikoabwägung zwischen spezifischen Risiken, welche durch allgemein-medizinische Erkrankungen wie z. B. Diabetes mellitus oder Faktorenmangel ausgelöst werden und der Dringlichkeit der implantologischen Versorgungsnotwendigkeit (treament need), welche häufig die individuelle Risikobereitschaft des Patienten erhöht. So ist ein Patient, der mit einer konventionellen Prothese überhaupt nicht mehr zu Recht kommt eher bereit ein erhöhtes Verlustrisiko einzelner Implantate infolge erhöhter Risikofaktoren zu tragen.
Leidensdruck ↑ = Risikobereitschaft ↑

2. Gesamtbefund und internistischer Allgemeinbefund

Internistischer Allgemeinbefund insbesondere mit Hinblick auf:
  • absolute Kontraindikationen für eine Implantatversorgung (Knochensystemerkrankung, Störungen der Hämatopoese und Immunabwehr usw.)
  • relative Kontraindikationen für eine Implantatversorgung (Patientenalter, Diabetes mellitus mit schwankenden HBAc1-Werten, Antikoagulantientherapie usw.)
Intraoraler Gesamtbefund insbesondere mit Hinblick auf:
  • lokale Kontraindikationen für eine Implantatversorgung (ungünstige Lage wichtiger anatomischer Strukturen, z. B. des Austrittspunktes des N. mentalis oder die Breite des Canalis incisivus)
  • temporäre Kontraindikationen für eine Implantatversorgung (fehlende Ausheilzeit)

3. Patientenerwartungshaltung

Eine unrealistische Patientenerwartungshaltung ist nicht nur die Grundlage nachfolgender juristischer Auseinandersetzungen, sondern bereits in der Planungsphase eine absolute Kontraindikation für eine implantatprothetische Versorgung. Sollte der Patient die befundorientierte Wirklichkeit, dass nicht bei jedem Befund uneingeschränkt alle implantatprothetischen Versorgungsformen realisierbar sind nicht wahrhaben wollen und nicht akzeptieren, so ist er für eine implantatprothetische Therapie nicht geeignet.

4. Beurteilung der prothetischen Wertigkeit des Restzahnbestandes

In der frühen Planungsphase nimmt die Beurteilung des vorliegenden Gebisszustandes eine zentrale Bedeutung ein. Hier gilt es neben den erforderlichen Vorbehandlungsmaßnahmen auch die prothetische Wertigkeit des Restzahnbestandes zu ermitteln. Dazu sollten folgende Fragen geklärt werden:
  • fehlen Zähne: wenn ja, wie viel und wie ist die Verteilung des Restzahnbestandes?
  • Wie ist die parodontale und mundhygienische Situation?
  • Besteht ein konservierender und/oder chirurgischer Behandlungsbedarf?
  • Welche Langzeitprognose hat welcher Zahn für sich allein oder als Zahnersatzpfeiler (abhängig von Knochenabbau, Vitalität, Größe Füllung, geplanter Zahnersatzform)?
Die Verteilung des Restzahnbestandes kann einer Kennedy-Klasse zugeordnet werden und in der Planungsphase ist zu überlegen, ob durch eine Pfeilervermehrung mit Implantaten eine günstigere Kennedy-Klasse zur erreichen ist. (Die Kennedy-Klassifizierung ist am Ende dieses Skripts erläutert.) Die prothetische Wertigkeit des Restzahnbestandes hat Auswirkungen auf:
  • Auswahl der Zahnersatzform (festsitzend – herausnehmbar)
  • Notwendigkeit leicht erweiterbaren Zahnersatz zu planen
  • Anzahl und Verteilung geplanter Implantate

5. Alternativen zur Implantatversorgung mittels konventioneller Prothetik

Trotz aller Möglichkeiten der implantatprothetischen Rehabilitation muss der Patient auch über alternative, konventionelle, prothetische Versorgungsformen hinreichend aufgeklärt werden. Es gibt viele Gründe (Kosten, Umgehung von augmentativen Eingriffen usw.), weshalb der Patient auch mit konventionellen prothetischen Versorgungen zufrieden ist.
Es ist daher die Pflicht des Behandlers, um den Patienten befundorientiert über alle möglichen Therapiealternativen aufzuklären. Oftmals werden zu diesem Zweck allgemein gültige Planungslisten angewandt, welche genau definiert festlegen, bei welchem Befund wie viele Implantate zu verwenden sind.
Diverse Fachgesellschaften und Autoren haben seit Jahren versucht allgemein gültige Regeln zur Planung implantatprothetischer Versorgungsformen aufzustellen. Stellvertretend ist nachfolgend eine Festlegung der Konsensuskonferenz Implantologie unter Federführung des BDIZ-EDI (Bundesverband der implantologisch tätigen Zahnärzte) aufgeführt: Indikationsklassen für Regelfallversorgungen in der Implantologie

Generell stellt sich in der täglichen Praxis die Frage, ob diese allgemein aufgestellten Regeln zur Planung der Implantatprothetik auf den konkreten Einzelfall anzuwenden sind. – Oftmals gibt es sehr individuelle Faktoren, welche die konkrete Planung bestimmen, so dass stets eine auf den Einzelfall abgestimmte individuelle Planung erfolgen muss.
Wichtige Begleitfaktoren, wie individuelle und feinmotorische Hygienefähigkeit, vorhandene Gegenbezahnung, Tonusstärke der Kaumuskulatur, individueller Anspruch an den neuen Implantatzahnersatz, vertikale und sagittale Beziehung der Kiefer zueinander, vorhandene Risikofaktoren und z. T. auch rein finanzielle Aspekte sind individuell sehr verschieden und müssen in die Planungsüberlegungen einfließen.
Daher können allgemein aufgestellte Regeln zur Planung der Implantatprothetik lediglich ein orientierendes Hilfsmittel sein. Vielmehr gilt es, fall- und befundbezogen die optimale Zahnersatzversorgungsform für und mit dem einzelnen Patienten festzulegen.
Zu diesem Zweck sollte schon frühzeitig in der Planungsphase abgewogen werden, ob - orientiert am aktuellen Befund - besser ein konventioneller oder eine implantatprothetischer Zahnersatz indiziert ist. Nachfolgend werden die Vorteile der konventionellen und implantatprothetischen Versorgungsformen indikationsbezogen einander gegenüber gestellt.

Zahnbegrenzte Lücke

Folgende festsitzende Versorgungsformen sind bei einer zahnbegrenzten Lücke möglich:

- konventionelle Endpfeilerbrücke #pic#
- implantatgetragene Kronen #pic#

Vorteile der Brückenversorgung Vorteile der Implantatversorgung
mechanischer Schutz der Pfeilerzähne bei bereits großflächig gefüllten Zähnen geringer biologischer Schaden durch Erhalt der Zahnsubstanz der lückenbegrenzenden Zähne
Versorgung sehr schnell möglich (keine Einheil- oder Wartezeiten) Resorptionsprophylaxe Kieferkamm durch Einleitung physiologischer Kräfte in den Kieferknochen #pic#
preisgünstiger als eine Implantatversorgung gute Hygienefähigkeit
keine internistischen Kontraindikationen naturgetreue Ästhetik
kein operativer Eingriff notwendig Pfeilervermehrung
langjährig bewährtes Verfahren langlebige, erfolgssichere Versorgung

Freiendsituation

Folgende Versorgungsformen sind bei einer Freiendsituation realisierbar:

- herausnehmbare Versorgungsformen #pic#
- festsitzende Versorgung #pic#

Vorteile der herausnehmbaren Versorgung Vorteile der Implantatversorgung
kein operativer Eingriff notwendig geringer biologischer Schaden durch Erhalt der Zahnsubstanz der lückenbegrenzenden Zähne
Versorgung sehr schnell möglich (keine Einheil- oder Wartezeiten) Resorptionsprophylaxe Kieferkamm durch Einleitung physiologischer Kräfte in den Kieferknochen
keine internistischen Kontraindikationen naturgetreue Ästhetik
Ausgleich vertikaler Knochenverluste Pfeilervermehrung
gute Hygienefähigkeit bei Gestaltung der Verbindungsteile als Teleskopkronen hoher Tragekomfort – kein Verrutschen von ZE, keine Reizung Gingiva
Erweiterbarkeit mit zumeist sehr geringem Kostenaufwand erhöhte Selbstsicherheit durch Erhöhung der persönlichen Sprech- und Kausicherheit
preisgünstiger als Implantatversorgung geringer Instandhaltungsaufwand (keine Unterfütterung etc. notwendig)

Unbezahnter Kiefer

Folgende Prinzipien sind bei der Zahnersatzversorgung im unbezahnten Kiefer realisierbar:

- rein schleimhautgetragene Totalprothese #pic#
- implantat- und schleimhautretinierte Totalprothese #pic#
- rein implantatgestützte abnehmbare oder festsitzende Brückenversorgung #pic#

Vorteile der reinen Totalprothese Vorteile der Implantatversorgung
Ausgleich vertikaler und sagittaler Differenzen in der Kieferrelation erhöhte Lagestabilität des Zahnersatzes reduziert Druckstellen und Schmerzen
Versorgung sehr schnell möglich (keine Einheil- oder Wartezeiten) Resorptionsprophylaxe Kieferkamm durch Einleitung physiologischer Kräfte in den Kieferknochen
preisgünstiger als Implantatversorgung erhöhte Sprech- und Selbstsicherheit
keine internistischen Kontraindikationen verbesserte Nahrungszerkleinerung reduziert internistische Probleme
kein operativer Eingriff notwendig verbesserte Lebensqualität
minimaler Hygieneaufwand langlebige, erfolgssichere Versorgung

Implantate als Reparaturmaßnahme oder zur Pfeilervermehrung

Zudem können Implantate genutzt werden, um einen vorhandenen Zahnersatz zu erhalten oder einen geplanten konventionellen Zahnersatz zu verbessern, indem an strategisch wichtigen Positionen im Kiefer strategische Pfeilerimplantate positioniert werden. Schon in der Planungsphase kann man überlegen, ob man mittels des geschickten Einsatzes von strategischen Pfeilerimplantaten einen Befund mit einer Verteilung des Restzahnbestandes, welche in eine ungünstige Kennedy-Klasse fällt in eine günstigere Kennedy-Klasse überführen kann (Erläuterungen zu den Kennedy-Klassen befinden sich hier).

- Ersatz des teleskopierend versorgten Pfeilerzahnes 43 durch ein Implantat mit einem Druckknopfattachment #pic#
- Strategisches Pfeilerimplantat Regio 36 #pic#
- verschraubte Kronen-Brückenkonstruktion #pic#
- sattelfreie Versorgung des Freiendes #pic#
- mehrteilige Zahnersatzkomponeten #pic#

6. Vorhandene Risikofaktoren für die geplante Implantatprothetik

Für die Auswahl einer an den individuellen Befund orientierten, optimalen Implantatprothetik sollten die Art und das Ausmaß der vorhandenen Risikofaktoren eingeschätzt und ermittelt werden, da diese direkte Auswirkungen auf die Gestaltung des Zahnersatzes haben.

Risikofaktoren
geometrisch okklusal
reduzierter Unterstützungswert = weniger Implantate, wie zu ersetzende Zähne extraaxiale Belastungen durch parafunktionelle Aktivität
Extensionsglieder flächige Zahnkontakte
lineare Anordnung der Implantate steile Höckerneigungen
Verbundkonstruktionen mit natürlichen Zähnen Okklusionskontakte in der Dynamik
große vertikale Distanzen zum Antagonisten  
orovestibuläre und mesiodistale Diskrepanz zwischen Implantatdurchmesser und Okklusalfläche  
transversale Abweichung zwischen Implantatposition und Antagonisten  


Eine Risikominimierung zur Kompensation der erhöhten Implantatbelastung kann durch chirurgische und prothetische Maßnahmen erfolgen.


Risikominimierung
chirurgische Möglichkeiten prothetische Möglichkeiten
kortikale Abstützung zur Erhöhung der Primar-stabilität punktförmige, implantatachsennahe Kontakte
Erhöhung der knöchernen Verankerungsfläche:
  • höhere Implantatzahl
  • höhere Implantatlänge
  • größerer Implantatdurchmesser
Verschmälerung der Okklusalfläche
augmentative Maßnahmen zur Erhöhung des orovestibulären/krestobasalen Knochenangebotes Abflachung der Höckerneigung
  Kontaktfreiheit in Dynamik
  regelmäßige Okklusionskontrolle
  Änderung anteriore Führungsdeterminate