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| IMC Wiki | Darmverschluss - Ileus

Darmverschluss - Ileus

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Definition: mechanisch oder funktionell bedingte Passagestörung des Darmes

Es werden unterschieden:
Mechanische Verschlüsse: Okklusionsileus, z.B. durch Briden (Verwachsungen)
Obturationsileus (Obstruktionsileus), z. B. durch Gallenstein
Funktionelle Verschlüsse: paralytischen Ileus (reflektorisch), z. B. durch Harnleiterstein

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- links oben hoher Dünndarmverschluss, links unten tiefer Gallensteinverschluss, rechts unten Dickdarmtumor, rechts oben Paralyse
Zwischen der funktionellen und mechanischen Transportstörung bestehen grundsätzliche Verschiedenheiten. Mechanische Verschlüsse betreffen einen Abschnitt des Darmes, z. B. einen Tumor. Der Darm über dem Hindernis ist prall gefüllt, der darunter ist leer.
- links oben: hoher Dünndarmverschluss (Bride)
- links unten: tiefer Dünndarmverschluss (Gallenstein)
- rechts oben: paralytischer Ileus
- rechts unten: tiefer Dickdarmverschluss (Karzinom), noch kompensiert
Beim paralytischen Verschluss ist der gesamte Darm betroffen. Er bewegt sich nicht und transportiert nicht den Inhalt. Der gesamte Darm enthält reichlich Flüssigkeit und Gas, Darmgeräusche fehlen. Eine Sonderform des paralytischen Ileus ist die postoperative Darmatonie. Sie geht normalerweise nicht mit dem Syndrom des akuten Bauches einher. Ursächlich addieren sich die metabolischen Veränderungen durch das Operationstrauma zu mechanischen, traumatischen Faktoren, wie sie bei Bauchoperationen unvermeidbar sind. Die Veränderungen normalisieren sich in der Regel spontan mit dem Übergang der katabolen in die anabole postoperative Phase.
Ursachen des Darmverschlusses
Nach den Ursachen unterscheiden wir:

1. Mechanischer Ileus Okklusionsileus (Einengung von außen)
Obturationsileus
Obstruktionsileus (Verlegung im Inneren)
Strangulationsileus (mit Gefäßbeteiligung)
2. Funktioneller Ileus  
  a) paralytischer Ileus Reflektorischer Ileus
Ileus durch Störung der nervalen Innervation
Ileus durch Störung der muskulären Leistung
Infektiös-toxisch bedingter Ileus
Ileus durch Störung der Blutversorgung
  b) spastischer Ileus Ileus infolge Koordinationsstörung der Darmmotorik

Mechanischer Ileus

Pathologie:
Durch den partiellen, kompletten oder rezidivierenden Verschluss des Darmlumens erfolgt die Behinderung der Speisen- und Sekretpassage. Der Darm oberhalb des Hindernisses füllt sich zunehmend mit Flüssigkeit und Gas, der hydrostatische Innendruck steigt an und führt zu einer Kompression der Venen. Daraus resultiert ein Ödem der Darmwand mit Sequestrierung erst von Plasma, später auch Blut. Unterhalb des Hindernisses ist der Darm leer. Durch Retroperistaltik versucht der Darm eine Entleerung nach oben. Das Erbrechen setzt je nach Lokalisation des Hindernisses frühzeitig (z. B. hoher Dünndarmverschluss) oder spät (z. B. stenosierender Kolontumor) ein. Das Erbrochene entspricht in seiner Zusammensetzung der Lokalisation (Magensaft, galliges Sekret, kotiges Erbrechen). Hauptursachen des mechanischen Ileus sind Briden, Adhäsionen, Hernien, Gallensteine (Dünndarmileus) sowie Tumoren, Divertikulitis und Koprostase (Dickdarm).

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Mechanischer Ileus durch Invagination. Ein gestielter Polyp zieht den oberen Dünndarmabschnitt (links) in den darunter liegenden (rechts) hinein, wodurch ein Verschluss des Darmlumens erfolgt.

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Eine seltenere Form des Darmverschlusses, ein typischer Obturationsileus (Verlegung des Darmlumens) ist der Gallensteinileus. Ein großer Gallenstein bricht durch die Gallenblasenwand und die Wand des Zwölffingerdarms, wird durch die Darmperistaltik bis zur nächsten natürlichen Engstelle getrieben. Dies ist die Ileozökalklappe am Übergang vom Dünndarm zum Dickdarm. Hier bleibt er liegen und führt zu intermittierenden Verschlusssyndromen (einmal auf, einmal zu), später zu einem permanenten und kompletten Verschluss. Im Bild oben im Dünndarm die rundliche Aufweitung durch den Stein.

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Sonderformen des mechanischen Ileus sind Inkarzeration, Volvulus und Strangulation des Darmes. Hierbei wird durch Briden, Stieldrehung oder Inkarzeration primär die venöse, später die arterielle Blutversorgung unterbrochen. Zwischenzeitlich entwickeln sich ein Stauungsödem und die hämorrhagische Infarzierung der Darmwand mit Volumensequestrierung und Schocksymptomatik. Jeder mechanische Darmverschluss führt zu einer Störung der Resorption und damit zu Wasser- und Nährstoffmangel sowie durch die Sequestration von Flüssigkeitsvolumina ins Darmlumen zu Störungen im Elektrolythaushalt. Ohne chirurgische Therapie entwickeln sich ein Schockzustand und schließlich auf dem Boden von Mikrozirkulationsstörungen Darmwandnekrosen, Perforation, Peritonitis und toxisches Organversagen (Niere, Lunge, Leber). Diese durch die Durchblutungsstörung gekennzeichnete Form des Darmverschlusses entwickelt immer in kurzer Zeit akute Bauch-Symptomatik mit starken Schmerzen. Die übrigen Darmverschlüsse verlaufen meistens ohne dramatische Symptomatik (vgl. Kolon und Rektum, Transportstörungen; Dünndarm, Transportstörungen).

Funktioneller Ileus

Ätiologie und Pathogenese:
Im Gegensatz zum mechanischen Ileus fehlt beim funktionellen Ileus ein Hindernis. Er kann sowohl reflektorisch-traumatisch als auch infektiös-toxisch, nerval, muskulär, spastisch oder vaskulär entstehen. Den vielfältigen Ursachen des funktionellen Ileus entsprechen unterschiedliche pathophysiologische Abläufe. Die Reaktion auf ein Trauma (z. B. nach Laparotomie), eine Entzündung (z. B. akute Pankreatitis), eine nervale Schädigung (z. B. Wirbelfraktur), eine Schädigung der Muskulatur bei Stoffwechselstörungen (z. B. Kaliummangel) besteht im Verlust der motorischen und zum Teil auch der resorptiven Funktion des Darmes. Die Sekretion ist häufig erhalten. Es resultiert eine vermehrte Füllung des Darmes mit Flüssigkeit und Gas. Ohne Therapie der Ursachen, chirurgisch oder konservativ, bzw. ohne spontane Erholung resultieren Überdehnung der Darmwand mit Durchblutungsstörungen, Hypoxie, Ödem, Nekrose, Durchwanderungsperitonitis.

Ursachen des paralytischen Ileus

Die häufigste Form des funktionellen Ileus ist der paralytische Ileus. Er ist durch den Funktionsverlust ohne Passagehindernis gekennzeichnet. Die Ursachen liegen überwiegend entfernt vom Darm:

Reflektorischer Ileus: Begleitkrankheit bei Gallen- und Nierenkoliken, akuter Pankreatitis,
Pneumonie (Kinder), Herzinfarkt, stumpfem Bauchtrauma; postoperativ nach Laparotomien.
Nerval bedingter Ileus: Bei Querschnittslähmung, neurologischen Erkrankungen, Stoffwechselstörungen
an den Nervenendplatten.
Infektiös-toxischer Ileus: Hauptursachen sind Peritonitis, Urämie, diabetische Azidose, toxisches Megakolon.
Muskulär bedingter Ileus: Entweder durch Störung der Muskelkontraktion (z. B. bei Kaliummangel)
meistens unter dem Bild des "Subileus" oder durch mechanische Muskelverletzungen
(z. B. Ablederungen der Darmwand bis auf den Mukosazylinder bei stumpfem Bauchtrauma).
Vaskulär bedingter Ileus: Akute (embolische) arterielle Durchblutungsstörungen mit rasch
einsetzender Nekrotisierung der Darmwand, chronische arterielle Durchblutungsstörungen
(Angina abdominalis) mit chronischer Mangeldurchblutung, vor allem der Äste der
A. mesenterica superior, venöse (thrombotische) Durchblutungsstörungen,
häufig in Begleitung von Infektionen des Bauchraumes.

Der spastische Ileus ist durch Koordinationsstörungen der Darmmuskulatur bedingt. Ursache können Vergiftungen (Porphyrien-/Bleivergiftung), neurologische Erkrankungen (Tabes dorsalis) oder Infektionen sein.
Unter einem gemischten Ileus versteht man ein Zusammentreffen von mechanischen und funktionellen Faktoren (z. B. Gallensteinileus, entzündlich-mechanischer Ileus beim appendizitischen Abszess).

Symptome des Darmverschlusses:
Der Ileus kann akut, subakut, chronisch rezidivierend sowie komplett oder inkomplett sein, abhängig von der Lokalisation des Hindernisses als hoher oder tiefer Darmverschluss auftreten. Hauptsymptome sind Erbrechen, Auftreibung des Bauches. Beim paralytischen Ileus fehlende Darmgeräusche, beim mechanischen sind sie stark vermehrt.

Untersuchungsmethoden zur Diagnose des Ileus

Obligate Methoden
Methodik Art der Untersuchung
klinisch Palpation, Perkussion und Auskultation des Bauches
rektale Untersuchung
Blutdruck
Pulsfrequenz
Venendruck
stündliches Harnvolumen
und spezifisches Gewicht
röntgenologisch Abdomenübersicht im Stehen bzw. in Seitenlage
Kontrasteinlauf bei Dickdarmileus
Thoraxübersicht
Röntgenübersicht der Bauchorgane (Galle, Nieren usw.)
Computertomographie
sonographisch  
endoskopisch Rektoskopie
Sigmoidoskopie
Koloskopie
biochemisch Blutbild
Plasmaeiweiß
Harnstatus
Elektrolyte
Kreatinin
Harnstoff
Bilirubin
Amylase in Urin und Serum
Blutgasanalyse

Der Darmverschluss ist eine klinische Diagnose. Diagnostische Hilfsmittel sind beim mechanischen Ileus zur Ermittlung der Lokalisation und Ursache, beim paralytischen Ileus zur Diagnose der ursächlichen Erkrankung geeignet.

Therapie:
Operationsindikation: Beim mechanischen Darmverschluss ist die Laparotomie und Beseitigung des Hindernisses nahezu ausnahmslos zwingend. Lediglich bei den rezidivierenden, inkompletten Verschlüssen, z. B. beim "Verwachsungsbauch" nach zahlreichen Ileusoperationen, versucht man, weitere Operationen zu vermeiden. Hier kommt es dann auch häufig zu spontaner Besserung. Zur konservativen Behandlung gehört die vollständige parenterale Ernährung, solange der Patient erbricht. Die Indikation zur Operation bei den funktionellen Ileusformen, bei denen definitionsgemäß kein mechanisches Hindernis vorliegt, richtet sich nach dem Grundleiden. Hier ist grundsätzlich eine konservative Therapie möglich, z. B. bei akuter Pankreatitis, Nierenkoliken, Kaliummangel, Spastik. Wenn aber die Darmlähmung Folge einer Infektion ist, so ist die chirurgische Sanierung der Grundkrankheit in den meisten Situationen ohne langes Zuwarten indiziert. Beispiele:
akute Pankreatitis Papillotomie, Drainageoperationen
"akute Galle" Cholezystektomie
Magenperforation Magenresektion

Das gleiche gilt für die akuten Durchblutungsstörungen. Grundsätzlich gilt für die Operationsindikation beim Ileus: Chirurgische Erkrankungen frühzeitig und nach kurzer Vorbereitung zu operieren bedeutet, die Sterblichkeit zu senken. Die begleitende Allgemeinbehandlung senkt die Operationssterblichkeit: Volumenersatz, Normalisierung des inneren Milieus, Infektbehandlung.

Paralytischer Ileus und toxisches Megakolon

Eine Sonderform des paralytischen Ileus entsteht durch die toxische Kolondilatation infolge von Ischämie und Kolitis.

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Toxische Kolondilatation z. B. nach aortokoronarer Bypassoperation, tagelanger Intensivtherapie, hochdosierter Katecholaminmedikation.
Dieses Krankheitsbild, welches der toxischen Kolondilatation bei der Colitis ulcerosa ähnelt, kennt man erst, seitdem die Fortschritte der Anästhesie immer größer und stärker traumatisierende Operationen auch in höheren Altersklassen erlauben.

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Eine Heilung durch konservative Therapie ist fast nie möglich. Ohne operativen Eingriff ist das Schicksal des Patienten meistens besiegelt.

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Die konservative Therapie ist nicht besser als der spontane Verlauf. Eine Prophylaxe ist aber möglich durch andere den Kreislauf stabilisierende Maßnahmen als die Verabreichung von Suprarenin und anderen Katecholaminen, z. B. durch Kreislaufpumpen. Ist der akute Zustand und die verheerende Zerstörung der Darmwand erst eingetreten, hilft nur die sofortige Ausschaltung des Dickdarms durch Stomata, besser noch die Kolektomie bis in Höhe des S-Darmes und spätere Anastomosierung mit dem Dünndarm. In der Zwischenzeit müssen die geschädigten Organfunktionen der Lunge, Niere, Leber normalisiert werden. Die Letalität ist in jedem Falle hoch.