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| IMC Wiki | Akuter Thorax, traumatisch

Akuter Thorax, traumatisch

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Thoraxtraumen sind in erster Linie die Folge von Dezellerationsunfällen. Dabei stehen Verletzungen durch stumpfe Traumen im Vordergrund. Gewalteinwirkungen auf kleinem Raum sind Messerstich-, Schuss- oder Stoßverletzungen durch Fremdkörper. Ein akuter Thorax entsteht, wenn die Atmungs-, Herz- und Kreislauffunktionen erhebliche lebensbedrohende Einschränkungen erfahren.

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Häufige Verletzungsfolgen sind Brustbeinfrakturen, Rippenbrüche, Frakturen des Xiphoids, Frakturen am Übergang Knorpel/Knochen der Rippen, Rippenserienbrüche mit instabiler Brustwand, Rippenbrüche mit Lungenparenchymverletzungen durch spitze Knochenbruchenden, Luxationen.

Kategorien der Funktionsstörungen
Einzelverletzungen lassen sich in drei Verletzungskategorien einordnen: #pic#

Ventilationsstörungen - Der instabile Thorax

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Der instabile Thorax bedeutet eine akute Störung der Ventilation.

Pathogenese:
Stumpfe Traumen führen zu einer Serie von Frakturen im Bereich der Rippen und des Brustbeins.

Pathophysiologie: #pic#
Der instabile Thorax kann im Verletzungsbereich die natürlichen Atemexkursionen nicht durchführen, da die Thoraxwand ihre Festigkeit verloren hat. Wenn sich bei der Einatmung (Inspiration) die Thoraxwand erweitern sollte, fällt sie stattdessen ein. Die Dehnung der Lunge und damit das Ansaugen von Atemluft wird eingeschränkt. Bei der Ausatmung kehren sich die Verhältnisse spiegelbildlich um.
In den darunterliegenden Lungenabschnitten strömt bei fehlender Volumenzunahme bzw. darüber hinaus Volumenverminderung keine Luft in die Bronchien und Alveolen. Dem Sog folgend tritt verbrauchte Luft aus den Bronchien des Verletzungsbereiches bei der Einatmung in Richtung Zentrum über, vermischt sich mit der vom gesunden Parenchym über die Trachea aufgenommenen Frischluft, wodurch die unbeschädigten Lungenabschnitte Mischluft einatmen. Bei der Exspiration dehnt sich die Verletzungsregion aufgrund der Elastizität der Gewebe aus und nimmt Ausatemluft aus der gesunden Seite auf (Pendelluft). Während der Ein- und Ausatmung steht für den Gasaustausch nur verbrauchte oder Mischluft zur Verfügung. Für den Gasaustausch steht lediglich Mischluft (frische und verbrauchte) zur Verfügung, die Sauerstoffsättigung nimmt ab, die CO2-Abatmung wird erschwert.

Symptome:
Schmerzen (Frakturen), tastbare Frakturen, Krepetation, insbesondere bei den Atemexkursionen, Einsinken des Verletzungsbezirkes bei der Inspiration, zunehmende Hypoxiezeichen, Tachypnoe, Atemnot, schließlich Zyanose

Diagnose:
Der klinische Befund allein erlaubt die Diagnose.
Röntgen-Thoraxaufnahme

Therapie: #pic#
Geringfügige Instabilitäten mit geringen Pendelvolumina werden, vor allem von jüngeren Menschen, toleriert und bedürfen keiner Therapie.
Bei zunehmender Atemnot Erste Hilfe: milde Kompression des Verletzungsbezirkes, wodurch das Atemvolumen zwar verkleinert, die Pendelluft aber beseitigt wird.
Definitive Therapie:
maschinelle Beatmung für einige Tage, bis die Frakturen beginnen, sich zu stabilisieren oder Osteosynthese der Rippen und des Sternums

Aspiration und Fremdkörper

Pathogenese:
Nach Unfällen mit Einschränkungen der Bewusstseinslage und Erhöhung der Reizschwelle für Reflexe aspirieren die Patienten das Erbrochene, die Zahnprothese oder andere Fremdkörper.

Pathophysiologie:
Durch völlige oder teilweise Verlegung der Atemwege sind die Atemexkursionen trotz unversehrter Atemmuskulatur eingeschränkt oder aufgehoben. Es resultiert eine sofortige massive Atemnot, Herabsetzung des Gasaustausches, Hypoxie, Hyperkapnie und respiratorische Azidose.

Symptome:
massives Atemnotsyndrom, Zyanose, Stenosegeräusch bei der Atmung, zunehmende muskuläre Erschöpfung, Bewusstseinstrübung, Koma

Diagnose:
klinische Symptome, Röntgen-Thoraxaufnahme, Bronchoskopie

Therapie:
- Erste Hilfe: Versuch, den Fremdkörper zu entfernen
- Nottracheotomie (nur sinnvoll, wenn der Fremdkörper in den oberen Anteilen der Atemwege liegt)
- bei Aspiration von Erbrochenem: wenn möglich, endotracheal absaugen, wenn nicht: Beatmung (zur Unterstützung der Atemmuskulatur)

Verletzungen des Kehlkopfes und der Trachea

Pathogenese: #pic#
Offene und geschlossene Verletzungen des Kehlkopfes und der Trachea mit Blutung, Luftaustritt, Hämatom und Schwellung können zu Emphysem und Stenose der Atemwege führen. Derartige offene oder geschlossene Verletzungen entstehen überwiegend bei Dezelerationsunfällen im Straßenverkehr.

Pathophysiologie:
Wie bei den oben genannten Verlegungen der Atemwege führen diese Verletzungen zu einer Einschränkung der Ventilation bei forciertem Einsatz der Atemmuskulatur. Letztendlich resultiert am Ende eines akuten Atemnotsyndroms das hypoxische Koma.

Symptome:
Verletzungszeichen im Halsbereich, massive Atemnot, bei offenen Verletzungen mit blutigem Schaum über der Wunde, trotz Betätigung der auxiliären Atemmuskulatur zunehmende Hypoxie, Zyanose, Venenfüllung am Hals, zunehmende Eintrübung.

Diagnose:
klinische Untersuchung, tastbares Emphysem, Tracheoskopie, Röntgen-Thorax-Übersicht

Therapie:
Schnelle Hilfe tut not!
Erste Hilfe: Befreiung der verletzten Trachea von Gewebe, Fremdkörpern und Blut, bei geschlossener Verletzung durch einen senkrechten Schnitt und Freilegung wie bei der Nottracheotomie
Einführen eines Röhrchens in die lungenseitige Trachealöffnung

Definitive Therapie:
Freilegung, Wundversorgung, Naht der Trachea

Zirkulatorische Störungen

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Thoraxtraumen können zur Schädigung des Herzmuskels (Kontusion, Einblutung), zu Perikardergüssen, Herztamponade oder selten Klappenausrissen führen. Daneben beruhen Zirkulationsstörungen häufig auf Gefäßverletzungen, Blutungen, Venenkompression.

Die Klinik dieser Verletzungen im Detail werden in den Kapiteln Kardiovaskuläres System und Respiratorisches System dargestellt. In der Summation einzelner Verletzungsfolgen kommt es zum traumatisch bedingten akuten Thorax auf dem Boden von Zirkulationsstörungen.

Pathophysiologie:
Das Myokard wird komprimiert, Vorhöfe und Kammern deformiert.

Myokardkontusion

Myokardkontusionen sind das Ergebnis der Quetschung des Herzens zwischen der vorderen und hinteren Brustwand. Dabei wird das Herz zunächst beim Auftreffen der Gewalteinwirkung durch Dezelleration oder Beschleunigung geschädigt (vgl. Herztrauma).

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Wie beim Schädeltrauma das Gehirn führen auch die Thoraxorgane, in eine knöcherne Höhle eingeschlossen, eine Coup- und Contrecoupbewegung durch. Das Herz oszilliert um die Ellipsenform, dabei werden die Zonen des kurzen Kreisbogenradius in den Außenbezirken stark durch Zugspannung belastet und können dadurch zerreißen. Die Kontusionsherde setzen die muskuläre Leistungsfähigkeit herab und führen zur muskulären Herzinsuffizienz (s. o.).

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Blutungen ergießen sich, wenn das Muskelgewebe in der Peripherie aufreißt, in die Perikardhöhle und tamponieren das Herz. Hieraus resultiert eine Herzinsuffizienz durch kleine Füllungsvolumina und Rückstau in die Venen. Ausrisse von Herzklappen, meistens der Valvula mitralis, führt eine akute Herzinsuffizienz mit massiven Druck- und Volumenbelastungen stromaufwärts über den Vorhof in die Venen und einem Vorwärtsversagen des Ventrikels durch minimale Schlagvolumina (vgl. Herz, zelluläre Läsionen). In den Lungenkapillaren führt die Stauung zu erhöhter Filtration, zu Plasmaaustritten und Ödem. Der Widerstand der Lungenarterien steigt an, der rechte Ventrikel wird akut belastet und versagt. Gefäßverletzungen ereignen sich vorwiegend durch Scherung an der Wirbelsäule und Dezelleration mit Ausrissen an der (dorsalen) Befestigung. Deshalb befinden sich Aortenverletzungen zu 95 % in der Pars descendens, zu 5 % in der Pars ascendens. Freie Blutungen aus den großen Gefäßen führen in der Regel den Tod innerhalb von wenigen Minuten herbei. Gedeckte Verletzungen der Arterien haben häufig zweizeitige Blutungen zur Folge. Die rechtzeitige Diagnose kann im Intervall die lebensrettende chirurgische Versorgung herbeiführen. Blutungen aus den Venen verlaufen vielfach weniger dramatisch. In den Geweben (vor allem dem Mediastinum) bilden sich Hämatome, der Kreislauf zeigt Schocksymptome. Blutungen in die Thoraxhöhle führen zum Hämatothorax. Hier addiert sich die Volumensequestration zur entsprechenden Volumenverminderung der Lunge. Schock und Ateminsuffizienz kennzeichnen das klinische Bild. Hat der Lungenflügel der verletzten Seite das Minimalvolumen erreicht, führen weitere, insbesondere arterielle Blutverluste, zu einem Anstieg des intrapleuralen Druckes, zu Verlagerungen des Mediastinums und Funktionsstörungen des Herzens. Zu den Blutungen oder ohne diese können auch Verletzungen der Lymphgefäße zu Flüssigkeitsansammlungen im Thorax (Chylothorax) führen. Dadurch wird aber nur bei hochgradigen Lungenfunktionsstörungen das Syndrom des akuten Thorax ausgelöst.

Das Polytrauma als Ursache des akuten Thorax

(vgl. Polytrauma)

Thoraxtraumen gehen häufig mit weiteren Verletzungsfolgen einher (Polytrauma). Folgende Kombinationen sind häufig:
  • Frakturen des knöchernen Thorax
  • Thoraxinstabilität
  • Hämatothorax
  • Lungenkontusion
  • Herzmuskelkontusion
  • Herztamponade
  • Pneumothorax
  • Bronchusabriss
  • Mediastinalemphysem
  • Zwerchfellruptur
Hinzu kommen häufig Schädelhirntraumen, Bauchtrauma, Extremitätenfrakturen.

Allgemeine Richtlinien bei der Therapie des traumatisch bedingten Thorax

In vielen Situationen hängt das Schicksal des Verletzten von den Sofortmaßnahmen (erste Hilfe) ab. Diese können, von Ausnahmen abgesehen, nur vom Notarzt mit einer kompletten Notfallausstattung durchgeführt werden. Deshalb sind Zeugen des Unfallereignisses gehalten, schnellstmöglich den Notarzt zu rufen. Für die Soforttherapie sind einige Informationen wichtig:
Frage 1: Verliert der Patient Blut nach außen?
Pulstasten, Pulsqualitäten einschätzen, Herzfrequenz, Blutdruck, Venendruck
Sofortmaßnahme: Infusion großer Volumina in kurzer Zeit (erster Helfer)
Frage 2: a) Zeichen der Atmungsobstruktion?
Inspektion der oberen Atemwege, Entfernung von Fremdkörpern,
evtl. Tracheotomie, Intubation, Hyperventilation (zweiter Helfer)

b) Extendierter Thorax
Einflussstauung der Halsvenen, Hautemphysem,
Schnappatmung mit geringen Atemzugvolumina, Auskultation, Probepunktion des Thorax
(freie Luft, Druckluft?), Einlegen einer Saugdrainage (dritter Helfer)
Frage 3: Hypoventilation, Zyanose, Bewusstseinstrübung bei unbehinderter Ventilation?
Intubation, Hyperventilation)
Frage 4: Herzfunktion regelrecht oder Tachykardie, Einflussstauung,
hoher Venendruck, geringe Blutdruckamplitude?
Probepunktion des Perikards, bei Nachweis der Herztamponade
Fensterung des Perikard von einer infrasternalen Inzision
Frage 5: Bestehen Verletzungszeichen des Bauches und/oder des Schädels?
Grobe Einschätzung, bei Verdacht auf massive intraabdominelle Blutung:
Notlaparotomie und Tamponade.
Im übrigen weitere Diagnostik
(vgl. Akuter Schädel, Akuter Bauch)

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Am Unfallort sind Intubation und Beatmung sowie Volumenersatz durch intravenöse Infusionen meistens ohne Probleme möglich. Erfahrene Notärzte können die im Bild gezeigten, darüber hinausgehenden Eingriffe im Notfall ebenfalls durchführen.

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Beim Einlegen von Saugdrainagen ist zu bedenken, dass freie Luft (Pneumothorax) sich in der oberen Etage, die Luft in der Mitte, Flüssigkeiten (Blut) unten befinden (spezifisches Gewicht).

Definitive Therapie beim traumatisch bedingten akuten Thorax

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Die definitive Therapie des traumatisch bedingten akuten Thorax ist so vielseitig wie die Ursachen. Oft genügen die kleinen, halb konservativen Maßnahmen, wie z. B. Drainage von Blut, wenn die Blutung offensichtlich zum Stillstand kommt (Messung der Stundenportionen). Die Thorakotomie ist bei gesicherten Diagnosen indiziert, sobald der Patient in einen narkosefähigen Zustand gekommen ist. Gelegentlich muss sich der Chirurg aber auch zu einer Not-Thorakotomie entschließen, obwohl der Patient im schweren Schockzustand liegt, z. B. um eine Herzverletzung zu versorgen. Viele Maßnahmen sind in allgemeinchirurgischen Abteilungen möglich. Im Zweifelsfall, z. B. bei jedem Verdacht auf eine Herzverletzung, ist der Spezialabteilung der Vorzug zu geben. Die Sterblichkeit dieser Patienten hängt außer von den Verletzungsfolgen in weitem Umfang auch von den organisatorischen Abläufen ab.

Weiterführende Artikel

> Aspiration von Fremdkörpern während der zahnärztlichen Behandlung
> Aspiration