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| IMC Wiki | Akuter Thorax

Akuter Thorax

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Der akute Thorax, akute Funktionsstörung der Thoraxorgane, vorwiegend der physikalischen Funktionen, ist die Folge von akuten Erkrankungen oder Verletzungen der Thoraxorgane (primärer akuter Thorax) oder von sekundären Folgen anderer, nicht die Thoraxorgane primär betreffender Läsionen.

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Zahlreiche, ätiologische ganz unterschiedliche Vorgänge können zum akuten Thorax führen. Der akute Thorax kann sich ganz plötzlich, z. B. nach Unfalltraumen entwickeln, oder ganz am Ende eines langen Leidens sich langsam, z. B. aus einer Langzeitbeatmung entwickeln. Eine der häufigsten Ursachen ist ein Schockgeschehen, welches zur sog. "Schocklunge", meistens im Verbund mit einer "Schockniere" führt und z. B. nach Vielfachverletzungen (Polytrauma) die Haupttodesursache darstellt.

Das Syndrom akuter Thorax

Der "akute Thorax" ist, analog dem "akuten Schädel" und dem "akuten Bauch" eine durch akute Erkrankung oder Verletzung edingte massive Beeinträchtigung der Thoraxorganfunktion mit lebensbedrohender Symptomatik.

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Es gibt drei Kategorien der Thoraxfunktionsstörungen, ventilatorische, den Gasaustausch betreffende oder die Herz-Kreislauffunktion betreffende.

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Generell lassen sich zwei Kategorien des akuten Thorax unterscheiden, den krankheitsbedingten und den traumatisch bedingten. Die Ursachen können primäre Erkrankungen oder Verletzungen des Thorax sein, z. B. Lungenverletzungen oder sekundäre Folgen von thoraxfernen Läsionen, z. B. massive Blutungen in der Bauchhöhle mit Schock. Das Resultat ist ohne erfolgreiche Behandlung immer ein generelles Organversagen in relativ kurzer Zeit, Minuten bis Stunden.

Der akute Thorax ohne Trauma

Zahlreiche intra- und extrapulmonale Erkrankungen können zu akuten Funktionsstörungen der Lunge führen. Sie lassen sich in drei Kategorien einteilen:
  1. Störungen des Gasaustausches
  2. Störungen der Ventilation
  3. Störungen der Perfusion
Störungen des Gasaustausches und der Arterialisierung gehen häufig mit dem Leitsymptom - akute Atemnot - einher. Von diesem ausgehend, lassen sich die pathophysiologischen Abläufe, die Symptomatik und Therapie ableiten.

Das akute Atemnotsyndrom

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Klinik des Atemnotsyndroms: Symptome der ursächlichen Funktionsstörung (vgl. Respiratorisches System)
Die Symptomatik entspricht, je nach Ursache des Atemnotsyndroms, obstruktiven oder restriktiven Lungenerkrankungen, Störungen der Ventilation, Lungenparenchymerkrankungen mit herabgesetzter Arterialisierung, alveoläre Hypoventilation, verminderte Austauschfläche, erhöhte Shuntperfusion, Partial- oder Globalinsuffizienz, Dyspnoe, Atmung bei hohem intrathorakalen Gasvolumen.

Symptome der Reaktion auf die Atemnot:
Tachypnoe, Orthopnoe (Atmung im Sitzen), Einschaltung der Atemhilfsmuskulatur, Vertiefung der Atmung, Atmung mit hohem Kraftaufwand, hohes intrathorakales Gasvolumen, hoher Venendruck, überfüllte Halsvenen, Angst

Diagnostik:
Analyse der klinischen Symptomatik, Blutgasanalysen, Röntgen-Thoraxaufnahmen, Blutdruck, Venendruck, Lungenfunktionsprüfung, EKG

Therapie:
als Sofortmaßnahme: Anreicherung der Atemluft mit Sauerstoff, manuelle oder maschinelle Unterstützung der Ventilation (Entlastung der Atemmuskulatur)
Definitive Therapie:
Behandlung der ursächlichen Erkrankung, Normalisierung der Blutvolumina, Sedierung, Dauerbeatmung, extrakorporale Oxygenation

Störungen der Lungenperfusion

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Der akute Thorax auf kardialer und vaskulärer Basis ist letztendlich immer eine Störung der Lungenperfusion. Hauptursachen sind: das Ödem, die Lungenembolie, das Cor pulmonale, die Schocklunge, der Herzinfarkt, Perikardergüsse, Blutungen ins Bronchialsystem.

Ventilationsstörungen als Ursache des akuten Thorax

Ventilationsstörungen, also Störungen der Atemmechanik, sind häufige Ursachen des akuten Thorax, wenn auch bei vielen Patienten identische Erkrankungen nur geringe Symptome, also keineswegs die Dramatik des akuten Thorax bieten. Dies beruht auf dem Faktor Zeit und der Chance, entsprechende Kompensationsmechanismen in Gang zu setzen.

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Klinisch zeigen sich akute Ventilationsstörungen, mögen sie mit noch so diskreter Symptomatik beginnen, letztendlich in Gestalt des akuten Atemnotsyndroms. Leitsymptom ist die Dyspnoe. Die verschiedenen Ursachen akuter Ventilationsstörungen haben einen unterschiedlichen Pathomechanismus.

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Häufigste Ursache ist der Pneumothorax, wobei die Lunge durch ein Leck, z. B. eine geplatzte Emphysemblase, Luft in den Pleuraspalt verliert und sich aufgrund ihrer Elastizität zusammenzieht. Die Ventilationsvolumina (V) nehmen ab. Die gesunde Seite übernimmt den Großteil des Gasaustausches. Klinik und Therapie werden zusammen mit dem traumatisch bedingten Pneumothorax besprochen (s. u.).

Der akute Pleuraerguss

Pleuraergüsse sind Symptome und haben viele Ursachen. Sie machen bei langsamer Entwicklung keine akut bedrohliche Symptomatik.

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Anders verhält es sich bei akut auftretenden Formen. Ergüsse können klar, hämorrhagisch, eitrig, chylös oder (selten) gallig sein. Pathophysiologisch besteht eine Situation analog dem Spontanpneumothorax. Das Lungenvolumen schrumpft, die Gasaustauschfläche wird verkleinert. Die Ventilation wird von der gesunden Seite übernommen. Hinzu kommt der Volumenverlust des interstitiellen Raumes (Erguss, Chylothorax) oder des zirkulierenden Blutvolumens (Hämatothorax).

Klinik:
Dyspnoe, Volumenmangelsymptome, eingeschränkte Atemexkursionen der erkrankten Seite, fehlendes Atemgeräusch

Diagnose:
Perkussion, Auskultation, Röntgenübersichtsaufnahme

Therapie:
- primär konservativ: Punktion, Drainage; bei Blutungen, welche nach der Punktion und Drainage nicht zum Stehen kommen: Thorakotomie und Blutstillung
- Bei rezidivierenden Ergüssen und Chylothorax sind chirurgische Maßnahmen indiziert: thorakoskopisch oder durch Thorakotomie werden Blutungen gestillt, der D. thoracicus verschlossen, Lungenteilresektionen, Lymphknotenexstirpation.
- beim Meigs-Syndrom (Ovarialtumor mit Pleuraergüssen): Ovarektomie