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| IMC Wiki | Akuter Schädel

Akuter Schädel

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Der "akute Schädel" ist analog dem "akuten Bauch" und "akuten Thorax" definiert als eine akute Erkrankung oder Verletzung, die in kurzer Zeit zu lebensbedrohlichen Funktionsstörungen des Zentralnervensystems führt. Der akute Schädel zwingt zu lebensrettenden Sofortmaßnahmen, kurzdauernder, aber aggressiver Diagnostik und in der Regel unter Intensivobservation zu raschem therapeutischen Handeln, will man den Verlust des Lebens oder bleibende Defekte vermeiden.

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Bei traumatischer Ursache sind häufig zahlreiche Begleitverletzungen zu berücksichtigen. Im Falle der Verlegung der Atemwege die notfallmäßige Tracheotomie und Beatmung, falls diese nicht spontan mit ausreichendem Gasaustausch einhergeht. Die Patienten mit akutem Schädel sind bei der Erstuntersuchung bereits bewusstlos oder werden dies nach kurzer Zeit. Der akute Schädel hat neben dem Trauma zahlreiche Ursachen. Fast alle Formen sind mit Zirkulationsstörungen verbunden (s. o.).

Klinik:
Anamnese:

Viele dieser Patienten entwickeln dramatisch eine beeindruckende Symptomatik, ohne jemals zuvor krank gewesen zu sein, z. B. bei der Aneurysmaperforation oder akuten Subarachnoidealblutung. Andere haben kurz oder länger zuvor ein Schädelhirntrauma erlitten. Eine dritte Kategorie von Patienten litt seit längerem unter einer chronischen Erkrankung des Zentralnervensystems oder peripherer Organe, z. B. der Hypertonie.

Symptome des akuten Schädels

Die Symptomatik des akuten Schädels wird durch die Funktionsstörung des Hirngewebes, deren Lokalisation und Überlagerung mehrer Herdsymptome geprägt. Typische, häufig auftretende Symptome des akuten Schädels sind:

Veränderungen der Bewusstseinslage

Glasgow-Coma-Skala (Punktezahl von 8 oder weniger = Koma)
Augen 4
3
2
1
Spontan offen
Auf Anruf offen
Auf Schmerz geschlosssen
Geschlossen
Bewusstsein 5
4
3
2
1
Orientiert
Desorientiert
Wortsalat
Unartikulierte Laute
Nicht ansprechbar
Motorik 6
5
4
3
2
1
Führt Befehle aus
Gezielte Schmerzabwehr
Ungezielte Schmerzabwehr
Beugt auf Schmerz
Streckt auf Schmerz
Keine Reaktion

Veränderung der neurologischen Reaktionen

Pupillen - Seitendifferenzen
  • Seitenvergleich
  • Weite
  • Lichtreaktion
  • Schmerzreaktion
Motorik, Reflexe, Krampfanfälle, Spastik, Sensibilität
Nackensteifigkeit

Lokale Symptome

  • Weichteilverletzungen
  • Frakturen, offene Frakturen
  • geschlossene, offene Hirnverletzung
  • Austritt von Gehirngewebe
  • Liquoraustritt (Nase, Ohren, Mund, Wunde)
  • Blutverlust(oberflächlich, aus der Tiefe, venös, arteriell)

Veränderung der vegetativen Steuerung

  • Atemfunktion
  • Herzaktion, Kreislaufgrößen
  • Blasen-, Darmtätigkeit
später:

Veränderungen der hormonellen Steuerung

  • Polyurie
  • Anurie
  • Diabetes insipidus

Notfalldiagnostik

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Während der gesamten Diagnostik wird ein zentrales Monitoring mit Feststellung des Trends durchgeführt. Häufig muss im Notfall zunächst auf eine gründliche Diagnostik ganz verzichtet werden: Dann wird lediglich das Gesamtbild, die klinischen Befunde: Pupillenreaktion, Atmung Herztätigkeit, Bewusstseinslage, alles mit Trendeinschätzung zeitsparend notiert. Es gilt dann, durch Sofortmaßnahmen mit oder ohne Diagnose die vitalen Funktionen zu erhalten:
  • Atmung (Intubation, Beatmung)
  • peripherer Kreislauf (Infusion, Katecholamine)
  • Hirndrucksonde und Druckentlastung
In stabilisiertem Zustand erfolgt dann die weiterführende Diagnostik, früher vielfach die sonographische Untersuchung (Echoenzephalographie) als erste Wahl. Heute wird häufiger das Computertomogramm schnellstmöglich durchgeführt.

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Das Computertomogramm ist fast immer ergiebig, wenn Massenverschiebungen, Blutungen, Ödeme, Frakturen, Hämatome die Ursache sind. Vergiftungen lassen sich erst im Spätstadium, wenn Gewebenekrosen entstanden sind, feststellen. Im Bild akuter Schädel bei intrakranieller Blutung (oben, links). Während der Notfalldiagnostik, die auf weiterführende Details verzichtet, findet bereits die Vorbereitung der Notfalloperation statt, die Trepanation mit großflächiger Knochenentfernung zur Druckentlastung, Entlastung von Hämatomen, Hebung von Imprimaten, Beseitigung von Fremdkörpern, Blutstillung.

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Die Notfalloperation hat immer das Ziel, neben der Beseitigung der regionalen Veränderungen (z. B. eines Hämatoms) auch die regionale Ursache (z. B. die Aneurysmaperforation) definitiv zu therapieren. Vielfach wird beim Noteingriff auf die Therapie der Ursache, z. B. eines Hirntumors, vorläufig verzichtet und dies mit aufgeschobener Dringlichkeit auf einen späteren Zeitpunkt verschoben, wenn sich der Zustand des Patienten stabilisiert und der sekundäre Hirnschaden demaskiert hat. Die Versorgung des akuten Schädels sollte, wenn Zeit und Umstände dies erlauben, dem spezialisierten Operateur überlassen bleiben. Die Trepanation im Notfall sollte der Chirurg aber beherrschen und durch diese Entlastung des Hirndruckes, z. B. bei Blutungen, das Leben erhalten und schwere Folgeschäden vermeiden können.