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| IMC Wiki | Akute Niereninsuffizienz

Akute Niereninsuffizienz

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Inhaltsverzeichnis:



Das akute Nierenversagen ist gekennzeichnet durch die (anfangs) reversible Abnahme der Glomerulusfiltrationsrate, gleichmäßig über alle Nephrone verteilt, die verminderte Durchblutung der Nieren, die Abnahme, den Stillstand der Urinausscheidung oder polyurische Ausscheidung minderwertigen Urins, die Retention harnpflichtiger Substanzen, Elektrolytverschiebungen, Hyperkaliämie und Azidose innerhalb von Stunden oder Tagen.
Pathologisch-anatomisch finden sich meistens Zellnekrosen der Glomerulus- und Tubulusepithelien, teilweise auch mit bevorzugter Lokalisation der Glomerulus- oder Tubulusepithelien, z. B. akute Tubulopathien.

Pathophysiologie

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Die Ätiologie kann eine primäre zelluläre Läsion oder die sekundäre Funktionsstörung unterschiedlicher Kausalität sein. Drei pathologisch-anatomisch definierte Kategorien von Schädigungen und sechs pathophysiologische lassen sich abgrenzen:

I. Pathologisch-anatomisch definierte Kategorien
  • prärenale Ursachen (ca. 2/3)
  • intrarenale Ursachen (ca. 1/4)
  • postrenale Ursachen (ca. 1/10)
II. Pathophysiologisch definierte Kategorien
  • Kreislaufinsuffizienz, Hypoxie
  • Arterielle Durchblutungsstörungen
  • Akute Nierenerkrankungen
  • Blockade des tubulären Transportes
  • Blockade der ableitenden Harnwege
  • Allergien, Arzneimittelunverträglichkeit.
Symptome des akuten Nierenversagens:

Initial (Stunden bis Tage):
Vorgang der Schädigung des Epithels der Nephronen, z. B. zu Beginn der Nierenkrankheit wird häufig nicht diagnostiziert. Bei postrenalen Ursachen dagegen kommt es zu plötzlicher Anurie, Schmerzen, Koliken.

Die Oligo-anurische Phase (9-11 Tage), das ist die Phase nach dem kausalen Ereignis, ist gekennzeichet durch: Oligurie, Anurie, Wasser- und Elektrolytverändungen, Isosthenurie, Azidose, Hyperkaliämie, Überwässerung, Ödeme, Hypertonie, Lungenödem, Urämiesyndrom, leichte Anämie.

Die Erholungsphase (2-3 Wochen), das ist die Phase, die sich an das akute Versagen anschließt, wenn das kausale Ereignis nicht mehr wirksam ist (z. B. der Blutdruck sich normalisiert hat) und keine letale Zellschädigung erfolgt ist. Sie geht einher mit steigendem Urinvolumen, Hyposthenurie, Leukozyturie, leichter, später deutlicher Rückgang der Urämie bei noch unveränderten Wasser- und Elektrolytstörungen, Bakteriurie.

Die Restitution (Wochen bis Monate) ist die mehr oder weniger vollständige Restitution mit mehr oder weniger bleibenden Funktionseinschränkungen.

Diagnose des akuten Nierenversagens
Ausgehend vom klinischen Befund wird nach Ursacehn und dem Umfang der Folgen gesucht:
  • klinisches Bild, Anamnese
  • laborchemische Untersuchungen des Blutes
  • Serumkreatinin, Blutbild
  • Sonographie der Nieren und Harnblase
  • ableitende Harnwege
  • Harnanalysen (Osmolalität, Protein, Zellen
  • Natriumkonzentration, Zylinder, Harnvolumen)
  • Nierenbiopsie
  • Zystoskopie, retrograde Kontrastdarstellung
  • schließlich auch CT und MR
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Therapie:
Die kausale Therapie ist die Beseitigung der Ursache, z. B. Blutverlust (Blutstillung, Blutersatz). Die symptomatische Therapie zielt auf die Beseitigung der Folgen des Nierenversagens, insbesondere die Wiederherstellung eines "inneren Milieus" (z. B. der Elektrolytkonzentrationen), in welchem sich die Niere erholen kann.
  • Immunsuppression
  • Therapie der Sepsis
  • Herz- und Kreislaufstabilisierung
  • Beatmung
  • Volumensubstitution
  • Elektrolytkorrekturen
  • Entwässerung
  • Dialysebehandlung
  • Beseitigung von Obstruktionen
Für die Beobachtung der Funktion
  • Nierenfistel
  • Katheter (?)
Indikationen zur Dialyse:
  • Kreatinin > 6 mg/dl
  • Hyperurikämie > 14 mg/dl
  • Überwässerung
  • Harnstoff > 200 mg/dl
  • Hyperkaliämie
  • Lungenödem
  • Herzinsuffizienz
Prognose des akuten Nierenversagens:
Je nach der Ursache und dem Zeitraum bis zum Beginn der ärztclihen Behandlung beträgt die Letalität bei posttraumatischer und septisch bedingter akuter Anurie ca. 50 %, bei toxisch bedingtem akuten Nierenversagen ca. 10 %. Kinder und Jugendliche haben eine erheblich bessere Prognose als alte Menschen.